ATHENA studija i kolposkopija: koliko dodatne biopsije pomažu u otkrivanju važnih cervikalnih lezija?
Velika analiza pokazala je da se dio prekanceroznih promjena vrata maternice ne vidi jasno tijekom kolposkopije, nego se otkriva tek dodatnim biopsijama, osobito u žena s HPV16 i HPV18 infekcijom.
ATHENA je jedna od najvažnijih velikih studija u području probira raka vrata maternice jer je povezala citologiju, HPV testiranje, kolposkopiju i histološku potvrdu bolesti u vrlo velikoj populaciji žena. Upravo je zato imala velik utjecaj na kasniji razvoj pristupa u kojem se ne promatra samo PAPA nalaz, nego i tip visokorizičnog HPV-a te ukupni individualni rizik žene.
U izdvojenoj analizi pokazalo se da dodatne, takozvane slučajne biopsije mogu otkriti lezije koje nisu bile jasno vidljive tijekom kolposkopije. To je bilo posebno važno u žena pozitivnih na HPV16 i HPV18, dakle na genotipove koji nose najveći onkogeni potencijal.
Što je točno pokazala analiza?
Studija ATHENA uključila je više od 47.000 žena kod kojih su učinjeni PAPA test i HPV test, a kolposkopija je provedena kada je citologija bila abnormalna ili je HPV test bio pozitivan. U naknadnoj analizi obuhvaćene su žene starije od 25 godina koje su imale dostupne rezultate HPV testa i biopsije cerviksa.
Ukupno je 6,9% žena u toj skupini imalo dodatnu, slučajnu biopsiju. Među 2.796 pouzdanih histoloških nalaza, više od 90% bilo je negativno ili uredno, 5,7% odgovaralo je CIN 1 promjenama, 1,3% CIN 2, 1,4% CIN 3, a 0,14% nalazu CIN 3 ili težem.
Na prvi pogled može se činiti da je prinos takvih biopsija skroman. Međutim, klinička vrijednost ne leži u broju urednih nalaza, nego u činjenici da se njima otkriva dio visokogradusnih lezija koje bi bez dodatnog uzorkovanja ostale neprepoznate.
Zašto su HPV16 i HPV18 posebno važni?
Kada su nalazi analizirani prema HPV statusu, razlika je bila jasna: pozitivan nalaz na slučajnoj biopsiji zabilježen je u 13,3% žena s HPV16 ili HPV18, u usporedbi sa 3,5% žena koje su imale ostale visokorizične HPV genotipove.
To je snažan podsjetnik da svi visokorizični HPV tipovi nisu jednako rizični. U suvremenoj kliničkoj praksi upravo zato genotipizacija ima veliku težinu. Pozitivan nalaz HPV16 ili HPV18 ne tumači se samo kao “HPV pozitivan test”, nego kao nalaz koji nosi višu vjerojatnost prisutnosti ili razvoja značajne cervikalne lezije.
ATHENA je bila jedna od ključnih studija koje su pomogle učvrstiti važnost HPV16/18 stratifikacije, a današnje smjernice upravo tim genotipovima pridaju poseban značaj pri odluci o daljnjoj obradi i kolposkopiji.
Glavna poruka studije: kolposkopija nije svemoćna
Jedna od najvažnijih poruka ove analize jest da uredan ili neupadljiv kolposkopski dojam ne isključuje uvijek prisutnost lezije. Dio promjena visokog stupnja može biti malen, smješten u području koje nije jasno naglašeno ili morfološki nedovoljno izražen da bi odmah privukao pažnju.
Upravo zato dodatne biopsije, posebno u žena s povećanim rizikom, mogu povećati dijagnostičku osjetljivost. Drugim riječima, ponekad bolest ne propuštamo zato što nije prisutna, nego zato što nije dovoljno vidljiva.
Mlađa dob i veći udio lezija visokog stupnja
Autori su istaknuli i da je najveći udio lezija visokog stupnja pronađen u žena između 25 i 29 godina. To je vrlo važna skupina jer se radi o ženama u reproduktivnoj dobi, kod kojih se svaka odluka o dijagnostici i liječenju mora donositi pažljivo.
S jedne strane, ne smije se propustiti lezija koja zahtijeva liječenje. S druge strane, preagresivan pristup može dovesti do prekomjernog liječenja promjena koje bi se u dijela žena mogle povući ili ostati stabilne. Upravo tu nastupa suvremeni risk-based pristup: odluke se ne temelje samo na jednom nalazu, nego na ukupnom individualnom riziku.
Što je danas drukčije nego 2014.?
Od objave ove analize, probir raka vrata maternice dodatno se razvio. Danas je mnogo veći naglasak na primarnom HPV testiranju, osobito od 25. ili 30. godine života, ovisno o smjernicama i zdravstvenom sustavu. Citologija nije nestala iz prakse, ali se sve češće koristi kao dopuna ili trijažni alat, a ne kao jedina osnova za odluku.
Važno je i to da suvremene ASCCP i druge stručne smjernice preporučuju upravljanje prema procijenjenom riziku, a ne samo prema pojedinačnoj dijagnostičkoj kategoriji. Drugim riječima, istoj citološkoj oznaci ne pristupa se jednako ako je žena HPV16 pozitivna, ako je prethodno imala abnormalne nalaze ili ako je ranije bila uredno praćena.
U tom smislu ATHENA danas ne djeluje zastarjelo. Naprotiv, ona se može promatrati kao jedna od studija koje su otvorile put prema personaliziranijem probiru i preciznijoj procjeni rizika.
Treba li raditi dodatne biopsije svima?
Ne nužno. Klinička poruka nije da svaka žena treba imati više nasumičnih biopsija bez obzira na nalaz. Bit poruke je u tome da kolposkopija mora biti promišljena i dovoljno temeljita, osobito u žena s većim rizikom. Kada postoji nesklad između HPV nalaza, citologije i kolposkopskog dojma, prag za dodatno uzimanje uzorka treba biti niži.
To je posebno relevantno kada je prisutan HPV16 ili HPV18, kada citologija upućuje na značajniji rizik ili kada je transformacijska zona zahtjevna za procjenu. Cilj nije povećati broj zahvata bez razloga, nego smanjiti mogućnost da važna lezija ostane neotkrivena.
Klinička dvojba koja i dalje postoji
Studija je otvorila i pitanje koje je i danas važno: ako dodatnom biopsijom otkrijemo vrlo malu leziju visokog stupnja koja nije bila jasno vidljiva, treba li svaku takvu promjenu odmah liječiti? Odgovor nije uvijek jednoznačan.
U suvremenoj praksi liječenje se ne temelji samo na histološkoj etiketi, nego i na dobi žene, reproduktivnim planovima, nalazu prethodnih testova, opsegu promjene i mogućnosti sigurnog praćenja. Današnji pristup je sofisticiraniji nego prije desetak godina, ali osnovna dilema ostaje ista: kako na vrijeme otkriti bolest, a istodobno izbjeći nepotrebne zahvate.
Što ova studija znači za svakodnevnu praksu?
Za žene ona znači da pozitivan HPV nalaz, osobito HPV16 ili HPV18, zahtijeva ozbiljno i strukturirano praćenje. Za liječnike znači da kolposkopija nije samo “pogled pod povećanjem”, nego interpretacija cijelog rizika: citologije, HPV tipa, dobi, anamneze i histologije.
Najvažnija praktična poruka glasi: kada postoji povećani rizik, ne treba se zadovoljiti samo time da “nije viđeno ništa veliko”. Ponekad upravo dodatni uzorak otkriva ono što odlučuje o pravodobnom liječenju.
Najvažnije poruke na jednom mjestu
Dodatne biopsije mogu povećati osjetljivost
Dio lezija visokog stupnja nije jasno vidljiv tijekom kolposkopije, pa dodatno uzorkovanje može povećati šansu za njihovo otkrivanje.
HPV16 i HPV18 nose najveći rizik
Žene pozitivne na ove genotipove imaju veću vjerojatnost da dodatna biopsija otkrije klinički važnu leziju.
Kolposkopija se uvijek tumači u kontekstu
Citologija, HPV tip, dob i prethodni nalazi zajedno određuju koliko agresivno treba pristupiti daljnjoj obradi.
Cilj nije više zahvata, nego bolja selekcija
Suvremeni pristup želi smanjiti propuštanje važnih promjena, ali i izbjeći nepotrebno liječenje žena s niskim rizikom.
Zaključno
ATHENA studija i danas ostaje važna jer je jasno pokazala da se dio cervikalnih lezija otkriva tek kada se dijagnostika ne zaustavi na prvom dojmu. U eri primarnog HPV probira i risk-based smjernica njezina poruka postaje još aktualnija: HPV status, osobito prisutnost HPV16 i HPV18, mijenja način na koji procjenjujemo koliki je rizik stvarno prisutan.
Za žene to znači da abnormalan HPV nalaz ne treba izazivati paniku, ali zaslužuje ozbiljnu i stručnu obradu. Za kliničare to znači da kvalitetna kolposkopija uključuje i spremnost da se uzme dodatni uzorak kada ukupna slika upućuje na to da “uredan pogled” možda nije cijela istina.
Ovaj tekst služi za informiranje i edukaciju te ne može zamijeniti ginekološki pregled, kolposkopiju, citološku obradu i individualni liječnički savjet.
