Abnormalni kolposkopski nalazi

Najveće promjene u posljednjoj kolposkopskoj klasifikaciji napravljene su u skupini abnormalnih nalaza, koja obuhvaća kolposkopske slike acetobijelog epitela, punktacija i mozaika te nespecifične kolposkopske slike čime je u skupinu abnormalnih nalaza ponovno uvrštene leukoplakija, erozija i  jod-negativni epitel. U određivanju stupnja težine kolposkopske lezije, pored prepoznavanja navedenih kolposkopskih slika, koriste i opisni izrazi kao što su intenzitet i brzina nastupanja acetobijeljenja, ograničenost lezije te pravilnost ili grubost punktacija i mozaika. Pored toga važno je procijeniti postoje li patognomonični kolposkopski znaci u koje ubrajamo prominentne otvore cervikalnih kripta, nalaz unutrašnjeg razgraničenja (inner border sign), znaka grebena (ridge sign) i znaka lediranosti cervikalne površine (rag sign), pri čemu je ovaj potonji opisan u skupini kolposkopski nespecifičnih nalaza (erozija).

Abnormalni kolposkopski nalazi su:

• Acetobijeli epitel

  zadebljani je i lagano izdignuti epitel unutar TZ koji pokazuje izrazito pozitivnu octenu reakciju (acetobijeli epitel unutar TZ), što znači da se nakon premazivanja cerviksa 3-5% octenom kiselinom prikazuje bijeli epitel, područja visoke gustoće jezgara. Premda se to može dogoditi i u slučajevima nezrele metaplazije, općenito gledajući što je acetobijela promjena "gušća", to je promjena brže uočljiva, a što epitel kroz dulje vrijeme zadržava promjenu, to je za očekivati jaču intraepitelnu leziju. Jodna reakcija je negativna.

• Mozaik

  označuje žarišno prisustvo svijetlih poligonalnih polja međusobno odvojenih tankim crvenim linijama (mreža sitnih kapilara saćastog izgleda). Slika mozaika nastaje nakon urastanja atipičnih stanica u dublje slojeve, pri čemu se epitel gura u vidu šapica u vezivno tkivo strome.

• Punktacija

  predstavlja žarišno prisustvo finih crvenih točkica na površini pločastog epitela. Karakteristična slika nastaje usljed tankog epitelnog sloja i mnogobrojnih papila vezivnog tkiva koje sadrže krvne kapilare koji se pružaju gotovo do same površine epitela. Slika nastaje nakon odbacivanja orožalih slojeva kod leukoplakije, pri čemu ostaju vidljive papile s kapilarima

Nespecifični kolposkopski nalazi su:

• Leukoplakija

  označuje prisutnost bijele mrlje na površini vrata maternice, vagine ili vulve. Radi se o površnom orožnjavanju epitela koji normalno ne orožnjava, a nakupina orožnjelih slojeva je pri kolposkopiji vidljiva kao bijela mrlja. Kod leukoplakije izostaje bojanje epitela u tamnosmeđu boju pri Schillerovoj probi. Razlog tomu je nedostatak staničnih slojeva koji sadrže glikogen i njihova zamjena parakeratotičnim stanicama.

• Erozija

  Prava erozija je područje ogoljelog epitela. Može nastati uslijed ozljeda, može ukazivati na ranjivost pokrovnog epitela, a time i na moguću abnormalnost. 

• Jod-negativni epitel

  Nakon premazivanja vrata maternice Lugolovom otopinom zreli pločasti epitel koji sadržava glikogen boje se intenuivnom smeđom bojom. Jod negativna područja mogu predstavljati nezrelu metaplaziju, atrofičan epitel ili abnormalan epitel, ovisno o intenzitetu bojanja. 

Nespecifični kolposkopski nalazi su dobili ovaj nalaz jer u ovim slučajevima nije moguće reći radi li se o manje značajnim promjenama tkiva kao što je kronični cervicitis ili je u pitanju intraepitelna lezija visokog stupnja. U jednom slučaju se biopsijom dobije SIL visokog stupnja ("CIN2/3"), u drugom slučaju kronični cervicitis. Otuda se kaže da je izgled ovih lezija "nespecifičan", ali niti u kojem slučaju ovo nisu uvijek dobroćudne promjene i zahtijevaju visoki oprez u interpretaciji.

Prema brzini i intenzitetu nastupanja reakcije nakon premazivanja cerviksa octenom kiselinom ili jodnom otopinom, kolposkopski je moguće razlikovati dva tipa abnormalnih lezija:

• lezije slabog karaktera - minor changes ili G1 kolposkopske lezije i
• lezije grubog karaktera - major changes ili G2 kolposkopske lezije.

Nježno acetobijeljenje, nježni mozaik i puntkacije, kao i geografski rub kolposkopskih lezija odlika su G1 ili kolposkopskih lezija slabog karaktera (minor changes). Brzo nastupanje acetobijeljenja i grubi acetobijeli epitel spadaju u G2 kolposkopske lezije (maior changes). Ovdje spadaju i grube punktacije, grubi mozaik, prominentni otvori žljezda, izdizanje rubova lezija poput grebena – "ridge sign" i jasne granice između različitih lezija – "inner border sign".

Ukoliko se rezultat kolposkopije slaže s citološkom procjenom i radi se o slabim promjenama, pri čemu se nalaz može pratiti, jedino tada nije nužna biopsija vrata maternice i histološka potvrda dijagnoze.

U svim drugim slučajevima, ako se rezultat kolposkopije ne slaže s PAPA testom, ako su prisutne grube kolposkopske promjene, ako postoji endocervikalna komponenta lezije - kolposkopija ili nije odgovorila na pitanje je li PAPA test točno prepoznao sumnjive promjene na vratu maternice ili je postavljena sumnja na intraepitelnu leziju visokog stupnja, koja može biti prekanceroza. U ovim slučajevima je potrebno učiniti biopsiju i histološku potvrdu dijagnoze kako bi se ispravno procijenila događanja u transformacijskoj zoni.

Biopsija vrata maternice

Svaka dijagnostička metoda, pa tako i kolposkopija ima svoje ograničenje. Kako bi se kolposkopska dijagnoza potvrdila (otkrile intraepitelne lezije visokog stupnja i liječile), potrebno je uzeti uzorak iz područja najteže promjene i poslati ga na patohistološku analizu. Ovaj se postupak uzimanja uzorka tkiva iz područja vrata maternice naziva biopsija, a analizom toga uzorka nakon složene obrade, patolog proučava tkivo pod mikroskopom i utvrđuje točnu patohistološku dijagnozu, prisutnost ili proširenost bolesti. Ukoliko se biopsijom odstrani cijela promjena, postupak se naziva ekscizijska biopsija i ona je istovremeno dijagnostički i terapijski postupak. Ako se uzme samo uzorak tkiva uz potpunu očuvanost histološke arhitekture stanica tkiva, tada je to incizijska biopsija. Najveća je važnost biopsije u razlikovanju benignih i premalignih od malignih promjena. Biopsija se uzima i sa sumnjivih mjesta iz vagine pod kontrolom kolposkopa. Uzimanje uzorka tkiva s vrata maternice može se učiniti kao biopsija klještima (punch-biopsija), biopsija električnom omčicom (LETZ biopsija) ili kirurškim nožem, obično konusna biopsija (konizacija). Nakon uzimanja uzorka tkiva, potrebno je postrugati kanal vrata maternice, i ovaj materijal također poslati na patohistološku analizu. Ovaj postupak se naziva endocervikalna kiretaža ili ekskohleacija, a analiza tkiva osigurava dokaz da u kanalu vrata maternice nema tumorskog procesa.

dr. Vesna Harni