Ginekologija kao samostalna medicinska disciplina razvila se tek početkom 20. stoljeća u Njemačkoj. Tada su osmišljeni novi kirurški pristupi ginekološkim organima, a mnogi od njih i danas nose imena svojih autora (Stöckel, Schauta, Pfannenstiel). U to vrijeme profesor Otto von Franque uveo je termin površnog (intraepitelnog) karcinoma vrata maternice. Njegov asistent Hans Hinselmann, potaknut potrebom za boljom dijagnostikom, osmislio je metodu promatranja vrata maternice pod povećanjem i snažnim svjetlom. Tako je 1925. nastao prvi kolposkop, čime je započela povijest kolposkopije.
Što je kolposkopija?
Kolposkopija je optička metoda promatranja vulve, vagine i vrata maternice uz pomoć posebnog mikroskopa – kolposkopa – koji omogućuje povećanje od 2 do 40 puta. Ako se promatra samo vrat maternice i vagina, metoda se naziva kolposkopija, dok je pregled vanjskog spolovila poznat kao vulvoskopija.
Razlikujemo:
- jednostavnu (nativnu) kolposkopiju – promatranje bez dodatnih sredstava,
- proširenu kolposkopiju – uz primjenu optičkih (zeleni filtar) i kemijskih pomagala (3% octena kiselina, Lugolova otopina).
Pod djelovanjem octene kiseline abnormalne stanice bubrenjem postaju bijele (acetobijeljenje), dok Lugolova otopina boji zdravi pločasti epitel u tamnosmeđu boju. Abnormalni epitel ostaje svijetao i jod-negativan, što pomaže u otkrivanju sumnjivih područja.
Dijagnostička vrijednost
Kolposkopija je neizostavna dopuna PAPA testu jer omogućuje točnu lokalizaciju i procjenu proširenosti promjene te ciljano uzimanje biopsije. Pouzdanost kolposkopije sama po sebi iznosi 60–85%, ali u kombinaciji s citologijom raste na čak 98–99%. Točnost pregleda uvelike ovisi o iskustvu liječnika.
Kada se preporučuje kolposkopija?
Kolposkopija se obavlja u sljedećim situacijama:
- nakon abnormalnog nalaza PAPA testa,
- kod sumnjivog izgleda vrata maternice prilikom ginekološkog pregleda,
- u slučaju krvarenja nakon spolnog odnosa,
- kod pojačanog iscjetka nepoznatog uzroka.
Kolposkopija pomaže razlikovati promjene nižeg (G1 – „minor changes“) i višeg stupnja (G2 – „major changes“). Kod težih promjena nužna je biopsija ili konizacija radi potvrde dijagnoze i odabira optimalnog liječenja.
Redoviti ginekološki pregledi s PAPA testom omogućuju rano otkrivanje abnormalnosti. U slučaju sumnjivog citološkog nalaza, kolposkopija je prvi preporučeni korak. Genotipizacija HPV-a ponekad se koristi kod nejasnih nalaza, kako bi se izbjegla nepotrebna uznemirenost pacijentice.
Kako izgleda pregled?
Kolposkopija se izvodi slično ginekološkom pregledu. Nakon što se postavi instrument i prikažu vaginalne stijenke te vrat maternice, kolposkop se usmjeri prema ulazu u rodnicu i osvijetli snažnim LED svjetlom. Liječnik i pacijentica zajedno mogu promatrati izgled vrata maternice. Tijekom pregleda koristi se octena kiselina i Lugolova otopina, a liječnik objašnjava svaku fazu i eventualne promjene.
Kolposkopija i liječenje
Ako su promjene slabijeg intenziteta i dostupne kontroli, često se preporučuje konzervativan pristup – jačanje imuniteta, liječenje infekcija i praćenje. Ako promjene perzistiraju, ulaze u cervikalni kanal ili izgledaju sumnjivo, uzima se biopsija ili se zahvatom LETZ odstranjuje promijenjeno tkivo. U mnogim slučajevima LETZ omogućuje potpuno izlječenje u jednom zahvatu, obavljenom u lokalnoj anesteziji.
Suvremena kolposkopska terminologija
Kolposkopska nomenklatura razvijala se od 1975. godine (Graz), a posljednja veća revizija provedena je 2011. na Svjetskom kongresu u Rio de Janeiru. Tada je modernizirana klasifikacija kolposkopskog nazivlja, koja se i danas koristi u praksi. Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju te Hrvatsko društvo za kolposkopiju i patologiju vrata maternice usvojili su jedinstveni kolposkopski obrazac koji omogućuje detaljnu i standardiziranu procjenu promjena.
Važna napomena o povijesti
Iako je Hans Hinselmann zaslužan za uvođenje kolposkopije, povijest ove metode ima i tamnu stranu. U logoru Auschwitz tijekom Drugog svjetskog rata njegova su istraživanja zloupotrebljena na zatvorenicama, što je rezultiralo teškim komplikacijama i smrtnim ishodima. Danas se kolposkopija koristi s punim poštovanjem prema tim žrtvama, kao metoda koja spašava živote ranom dijagnostikom raka vrata maternice.
dr. sc. Vesna Harni, spec. ginekologije i opstetricije / ekspertni kolposkopičar
Povijest kolposkopije
Ginekologija nije oduvijek bila samostalna disciplina. Tek se na prijelazu 19.-20. stoljeća, na tlu današnje Njemačke, ova medicinska grana osamostaljuje i započinje svoj turbulentni razvitak. Osmišljeni su novi kirurški pristupi ginekološkim organima, a većina operacija i danas nosi nazive po ginekolozima koji su prvi učinili taj zahvat, kao npr. zahvat prema. Stöckelu, Schauti, Pfannenstielu. Početkom 20. stoljeća profesor Otto von Franque uvodi termin površnog karcinoma (intraepitelnog karcinoma) za određene abnormalne promjene epitela vrata maternice. Za potrebe daljnjeg istraživanja površnog karcinoma u okviru pisanja nove knjige, njegov asistent a kasnije profesor Hans Hinselmann osmislio je promatranje vrata maternice pod velikim povećanjem i snažnim osvjetljenjem. Prvobitno je Hinselmann koristio svjetlo koje je nosio na čelu i naočale poput mikroskopa, a potom je postavio mikroskop i osvjetljenje na stalak i tako je započela povijest kolposkopije.
Kolposkopijaje optička metoda promatranja vulve, vagine i cerviksa uz pomoć kolposkopa - specijalno za tu prigodu konstruiranog pokretnog mikroskopa uz uvećanje od 2 - 40 puta. Ovisno o tome promatra li se vrat maternice (cerviks) i vagina (grčki kolpos) metoda se naziva kolposkopija ili vulvoskopija ukoliko se promatra vanjsko spolovilo (vulva). Jednostavna ili nativna kolposkopija označuje jednostavno promatranje cerviksa, a proširena kolposkopija podrazumijeva uporabu optičkih ili kemijskih pomoćnih sredstava.
Optičko pomoćno sredstvo je zeleni filtar koji osobito poboljšava uočavanje krvnih žila na površini vrata maternice. Kemijska pomoćna sredstva su 3% octena kiselina i Lugolova otopina (otopina joda u kalijevom jodatu). Pod utjecajem octene kiseline u područjima abnormalnog epitela gdje je manji broj intercelularnih mostića, staničnih veza / gap junction, octena kiselina lakše prodire u stanice i izaziva denaturaciju staničnih bjelančevina. Rezultat toga je bubrenje cilindričnog epitela koji postaje anemičan i daje sliku bijelog epitela / acetobijeljenje, što se označava kao pozitivna octena reakcija.
Nanošenjem Lugolove otopine / Schillerova proba na površinu pločastog epitela, glikogen iz površnih stanica vezuje jod iz otopine, a epitel se boji u tamno smeđu boju - jod pozitivna reakcija. Jod pozitivna reakcija s velikom sigurnošću isključuje postojanje epitelne atipije stanica. Različite kombinacije ovih reakcija imaju različito značenje u procjeni promjena na cervikalnoj površini. Abnormalan epitel je u pravilu bijele boje i ne prima jod (jod-negativne promjene).
Kolposkopija je izvanredna dijagnostička dopuna citologiji. Omogućuje pouzdanu procjenu lokalizacije i proširenosti patološke epitelne lezije, te ciljanu biopsiju iz suspektnog područja. Točnost kolposkopije leži između 60 - 85%, u kombinaciji s citologijom 98 - 99%, i veoma je ovisna o iskustvu kolposkopičara. Učestalost lažno-pozitivih nalaza se procjenjuje na 7% i lažno-negativnih dijagnoza na 13%. Dr. Vesna Harni je nositeljica Europske diplome za kolposkopiju, redoviti je pozvani predavač na hrvatskim kolposkopskim tečajevima i jedan je od urednika "Kolposkopskog atlasa", subspecijalističkog udžbenika u izdanju "Medicinske naklade Zagreb" 2019. godine.
Kolposkopski pregled se provodi u okviru dijagnostičke obrade abnormalnog (lošeg) Papa testa, kod sumnjivog izgleda vrata maternice prilikom ginekološkog pregled, u slučaju kontaktnog krvarenje – krvarenja kod spolnog odnosa te pojačanog iscjetka čiji uzrok ostaje nepoznat nakon liječenja. Kolposkopija otkriva vrstu i stupanj abnormalnosti epitela vrata maternice, a ovisno o izgleda se razlikuje abnormalan epitel slabijeg stupnja (G1 kolposkopija – "minor changes") i abnormalan epitel jačeg stupnja (G2 kolposkopija – "maior changes"), kada je nužna histološka analiza (biopsija ili konizacija vrata maternice) kako bi se dobila pouzdana dijagnoza i poduzele potrebne mjere u liječenju abnormalnosti.
Redovito obavljanje ginekoloških kontrola uz PAPA test osigurava vrlo rano otkrivanje abnormalnosti epitela vrata maternice, pa se žene u redovitoj kontroli daleko ranije liječe jer Papa test jako rano "zahtijeva" dodatnu kolposkopsku obradu kojom se prepoznaju i na odgovarajući način liječe abnormalnosti. U slučaju abnormalnog citološkog nalaza (PAPA test), prva preporuka će biti da se učini kolposkopija. Tek rijetko kod nejasnih nalaza, prvo se učiniti genotipizacija humanog papiloma virusa kako se žene s negativnim nalazom ne bi izlagale dodatnom stresu uslijed kolposkopije, prije svega dodatnom strahu i uznemirenosti.
Na kolposkopski pregled treba ponijeti cjelokupnu raniju dokumentaciju, a ako postoje neka neodgovorena pitanja, razmotriti će se prije samog kolposkopiranja. Liječenje kolposkopskih promjena kod slabijih citoloških abnormalnosti i ako su promjene u cijelosti dostupne stalnoj kontroli može biti konzervativno - jačanjem imuniteta, liječenjem infekcije, uspostavljanjem ravnoteže. Ali ako kolposkopske promjene dulje perzistiraju, ili se radi o promjenama grubog karaktera, promjene ulaze u unutrašnjost cerviksa (endocervikalni kanal) ili nisu dostupne kontroli, treba učiniti probnu biopsiju ili potpuno odstranjenje bolesnog tkiva koje se potom šalje za patohistološki pregled. U najvećem broju slučajeva kolposkopski se može odmah procijeniti veličina lezije i odabrati odgovorajuća električna omčica ("LETZ") za potpuno izlječenje pacijentice, nakon samo jednog zahvata koji se provodi u lokalnoj anesteziji.
Kako se provodi kolposkopski pregled?
Kolposkopija se provodi na isti način kao i ginekološki pregled, odnosno uzimanje Papa testa. Nakon što se ginekološkim instrumentom prikažu vaginalne stijenke i vrat maternice, ruka kolposkopa se približi ulazu u rodnicu koja se osvijetli snažnim LED osvjetljenjem. Promjene na vratu maternice promatraju zajedno liječnik i pacijentica, koja pri tome dobiva sve potrebne informacije o prirodi vidljivih promjena. Nakon jednostavnog promatranja, vrat maternice se premazuje blagom octenom kiselinom i potom procjenjuje vrsta, brzina i grubost kolposkopskih promjena. Na kraju pregleda, na vrat maternice nanosi se otopina joda i ponovno vrši zajednička procjena promjena, postavlja se kolposkopska dijagnoza i diskutira daljnji postupak.
Kolposkopsko nazivlje
Nakon uvođenja tehnike kolposkopiranja Hans Hinselmann opisuje i prvu kolposkopsku nomenklaturu. Nažalost, kolposkopija je sve do konca 20. stoljeća bila "kontroverzna" zbog kontroverznosti života samog profesora Hinselmanna. Naime, u 2. polovini 20. stoljeća rasvijetljena je suptilna veza između Hinselmanna i njegovog učenika Eduarda Wirthsa, koji je tijekom 1943. godine provodio kolposkopske pokuse u bloku 10 koncentracijskog logora Auschwitz. Uslijed kolposkopskih istraživanja i zahvata na vratu maternice kod zatvorenica, nastajale su brojne komplikacije, infekcije i krvarenja, koja su nerijetko završavala fatalno ili tjelesnom nesposobnosti koja ih je vodila u plinsku komoru. Rezultati kolposkopskih istraživanja su proslijeđivani Helmuthu Wirthsu, Eduardovu bratu i asistentu profesora Hinselmanna u Altoni. Veza s Auschwitzem nije bila poznata za vrijeme Hinselmannova života, ali je ova povezanost izvrsnu dijagnostičku metodu kao što je kolposkopija, dugo vremena obilježavala nepoželjnom. Danas koristimo kolposkopiju za dodatno ispitivanje abnormalnih promjena epitela vrata maternice, s dužnim pijetetom prema žrtvama iz Auschwitza koje su svojom žrtvom pridonijele našim spoznajama
Kolposkopska terminologija po prvi puta je revidirana u listopadu 1975. godine na II Svjetskom kongresu cervikalne patologije i kolposkopije održanom u Grazu, te je usvojena nova terminologija poznata pod nazivom "Klasifikacija kolposkopskog nazivlja prema Burghardtu". Godine 1990. na VII. svjetskom kongresu cervikalne patologije i kolposkopije u Rimu revidirana je postojeća i dopunjena nova temeljna kolposkopska terminologija. Već tada je Odbor za nazivlje naveo kako niti jedna terminologija nije savršena, te je predvidio da će se nova terminologija prilagođavati sukladno novim znanstvenim spoznajama.
Na X. Svjetskom kongresu iz cervikalne patologije i kolposkopije u Buenos Airesu 1999. godine preporučeno je da skupina uglednih znanstvenika sastavi novu kolposkopsku klasifikaciju, koja je potom izložena na XI. kongresu u Barceloni 2002. godine. U srpnju 2011. godine je u Rio de Janeiru održan XIII. svjetski kongres iz cervikalne patologije i kolposkopije i sukladno dosadašnjoj praksi modernizirana kolposkopska klasifikacija.
Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju, kao i Hrvatsko društvo za kolposkopiju i patologiju vrata maternice usvojili su u studenom 2011. godine jedinstveni kolposkopski obrazac koji omogućuje semikvantitativnu procjenu kolposkopskih promjena / indeksirana kolposkopska klasifikacija.
dr. Vesna Harni
