Citologija - PAPA test

PAPA test označuje citološki obrisak vrata maternice, na temelju kojeg se procjenjuje izgled i vrsta, kao i abnormalnosti stanica vrata maternice.  Provodi se u okviru preventivnih programa u ranom otkrivanja raka vrata maternice ili tijekom redovitih ginekoloških kontrola, u okviru praćenja  tijekom uzimanja kontracepcije i drugih hormonskih pripravaka, kod abnormalnog vaginalnog krvarenja, abnormalnog izgleda vrata maternice, bilo kakvih ginekoloških simptoma ili jednostavno po želji jedne žene. Sastoji se od uzimanja cervikalnog obriska, pri čemu se koriste drvena špatula, štapić s vatom i predmetno stakalce kod konvencionalne citologije odnosno specijalna četkica i bočica s tekućinom kod tekućinskog ili likvidnog PAPA testa. Kod konvencionalnog ("klasičnog") PAPA testa, predmetno stakalce se potom potapa u alkohol čime se fiksiraju stanice, dok se likvidni PAPA test šalje u laboratorij bez dodatnih manipulacija, u izvornom obliku kako je i uzet.Konvencionalni PAPA test se u laboratoriju ručno boji prema propisanoj proceduri, dok je daljnja obrada likvidnog PAPA testa automatizirana, nanošenje sloja stanica na predmetno stakalce je automatizirano i preparat prvo prolazi kompjutorsku procjenu i tek potom ga gleda citolog. Metodu bojanja konvencionalnog PAPA testa je 40-ih godina prošlog stoljeća opisao američki znanstvenik grčkog podrijetla Papanicolau, prema kojem je i nastao naziv PAPA test.

Tekućinski ili likvidni PAPA test / liquid based cytology - LBC

Tekućinski ili likvidni PAPA test ("LBC") podrazumijeva uzimanje uzorka stanica s vrata maternice uz pomoć specijalne četkice/metlice i potapanje uzetih stanica zajedno s metlicom (bez gubitka staničnog materijala uslijed bacanja metlice) u bočicu s tekućinom kako bi se spriječilo isušivanje stanica, potom filtriranje i uklanjanje ostataka u citološkom laboratoriju, neposredno prije citološke analize. Način prikupljanja stanica je sličan klasičnom uzimanju PAPA test, ali umjesto da se stanice ručno razmazuju na predmetno stakalce a špatula baci, stanični uzorak se zajedno s metlicom stavlja u bočicu s otopinom za transport koja štiti stanice. Tim postupkom stanice se postupno otpuštaju s metlice u tekućinu, te ostaju u izvornom stanju odnosno ne dolazi do skrvrčavanja stanica (uslijed dehidracije tsanica pri alkoholnom fiksiranju kod klasičnog PAPA testa).  

Pored načina uzimanja i odvajanja uzorka samo jedne pacijentice po jednoj bočici, ostale prednosti u odnosu na klasični PAPA test se odnose na automatiziranu obradu u citološkom laboratoriju. Uzorak se ne miješa s drugim uzorcima u bazenima za bojanje, a stanice se na predmetno stakalce nanose uz pomoć specijalnog uređaja u laboratoriju. Takav sloj stanica primjereniji je za analizu jer na sadrži krv, sluz i/ili upalne stanice koje smetaju pri analizi te se nalaz može brže očitati. Tekućinski PAPA test se također služi kompjutoriziranim očitavanjem preparata, kako bi se otkrile promjene na stanicama koje je možda citolog propustio. Klasičnim PAPA testom samo se dio prikupljenih stanica nanese na predmetno stakalce. Tekućinska citologija je prvo značajno poboljšanje PAPA testa otkad je isti uveden, prije 70 godina! S novim tehnikama se procjenjuje porast kvalitete u dijagnostici promjena stanica vrata maternice: poboljšanje otkrivanja nenormalnih stanica za 65%, kao i smanjenje broja nekvalitetnih uzoraka za 50%, u usporedbi s običnom tehnikom Papa testa.

Godišnja kontrola PAPA testa smanjuje rizik umiranja od raka vrata maternice za 90%. Otuda, sva zdravstvena osiguranja pokušavaju osigurati ženama jedan PAPA test u različitim vremenskim razmacima, ovisno o financijskoj situaciji u jednoj državi. Ovaj Papa test se naziva "preventivni" PAPA test i dio je nacionalnog programa prevencije ("probira") raka vrata maternice. U većini zemalja se ovaj "preventivni" PAPA test radi svake tri godine, u nekim zemljama je zamijenjen "preventivnim" HPV testom na 5  godina u žena starijih od 30 godina.

Ranije preporuke za optimalnu kontrolu PAPA testa svakih šest mjeseci, osobito u rizičnih populacija i dalje vrijede, ali se ovdje ne radi o "preventivnom" nego o "oportunističkom" PAPA testu. Najbolji omjer između koristi i rizika daju kontrole PAPA testa jednom godišnje. Najbolje vrijeme za uzimanje citološkog uzorka je oko sredine ciklusa, pri uzimanju Papa testa ne bi trebao biti aktivan upalni proces. Prije uzimanja PAPA testa se preporučuje seksualna apstinencija u trajanju od dva dana, a neposredno prije pregleda ne bi trebalo ispirati vaginu.

Abormalnosti u PAPA testu

Abnormalan PAPA test obuhvaća nalaz različitih stupnjeva promjena na stanicama vrata maternice, osobito promjena jezgara stanica (diskarioza) u njihovom izgledu, obliku, veličini i intenzitetu obojenosti. Prema novoj Bethesda klasifikaciji, PAPA testom se otkrivaju premaligne i maligne promjene na epitelu vrata maternice, koje se označuju kao abnormalnosti pločastog epitela niskog i visokog stupnja (niskog i visokog potencijala za nastanak raka vrata maternice), kao i stanice karcinoma. Ranije su se ove promjene razvrstavale u tri stupnja: CIN1, CIN2 i CIN3, ali su znanstvena istraživanja pokazala nedovoljno visoku razlučivost promjena CIN2 od CIN3, zbog čega su ove dvije skupine abnormalnosti svrstane u jednu kategoriju lezija s visokim potencijalom za nastanak raka vrata maternice (prekanceroze). Na engleskom jeziku se abnormalnosti niskog stupnja označuju pojmom LSIL ili Low-grade squamous intraepithelial lesion (nalaz koji je ranije bio poznat kao CIN1), dok su abnormalnosti visokog stupnja HSIL ili High grade squamous intraepithelial lesion (ovdje se ubrajaju lezije ranije označene kao CIN2 i CIN3). Ostale promjene obuhvaćaju smetnje u sazrijevanju epitela, kao i nalaz stanica početnog ili mikrokarcinoma.

Abnormalan PAPA test s atipičnim stanicama se nalazi kod oko 2 - 5% žena. Njihov maligni potencijal (rizik prijelaza u karcinom) iznosi 10 - 15%, a ako se radi o promjenama koje zahvaćaju cijelu debljinu epitela (ranija oznaka CIS), tada se ovaj postotak penje i na 30 - 50%. Ukoliko se promjene otkriju dovoljno rano, liječenje je jednostavno, relativno lako i poštedno. Točnost Papa testa je oko 75 - 80%, u kombinaciji s drugim metodama (kolposkopija i histologija) točnost raste do 95%. Ovo je razlog što je kolposkopija prvi korak u rasvjetljavanju abnormalnosti u PAPA testu.

Ukoliko se rezultat kolposkopije slaže s citološkom procjenom i radi se o abnormalnostima niskog stupnja koje se mogu dobro nadzirati, jedino tada nije nužna biopsija vrata maternice i histološka potvrda dijagnoze.

U svim drugim slučajevima, ako se rezultat kolposkopije ne slaže s Papa testom, ako su prisutne grube kolposkopske promjene, ako postoji endocervikalna komponenta lezije - kolposkopija ili nije odgovorila na pitanje je li Papa test točno prepoznao sumnjive promjene na vratu maternice ili je postavljena sumnja na intraepitelnu leziju visokog stupnja, koja može biti prekanceroza. U ovim slučajevima je potrebno učiniti biopsiju i histološku potvrdu dijagnoze kako bi se ispravno procijenila događanja u transformacijskoj zoni.

Biopsija vrata maternice

Biopsija je postupak uzimanja uzorka tkiva iz područja vrata maternice, kako bi patolog analizom toga uzorka nakon složene obrade, pod mikroskopom proučio tkivo i utvrdio točnu patohistološku dijagnozu, prisutnost ili proširenost bolesti.
 Ukoliko se biopsijom odstrani cijela promjena, postupak se naziva ekscizijska biopsija i ona je istovremeno dijagnostički i terapijski postupak. Ako se uzme samo uzorak tkiva uz potpunu očuvanost histološke arhitekture stanica tkiva, tada je to incizijska biopsija. Najveća je važnost biopsije u razlikovanju benignih i premalignih od malignih promjena. Biopsija se uzima i sa sumnjivih mjesta iz vagine pod kontrolom kolposkopa. Uzimanje uzorka tkiva s vrata maternice može se učiniti kao biopsija klještima (punch-biopsija), biopsija električnom omčicom (LETZ biopsija) i konusna biopsija (konizacija).

Endocervikalna kiretaža / ekskohleacija

Za razliku od frakcionirane kiretaže, kada se odvojeno postružu materište i endocervikalni kanal, endocervikalna kiretaža podrazumijeva uzimanje uzorka samo iz kanala vrata maternice njegovim struganjem uz uporabu specijalnog instrumenta koji se naziva kohlea ili nježne kirete. Uzorak se potom šalje na patohistološku obradu, kada je moguće točno procijeniti postoje li abnormalnosti u ovom epitelu. Preporučuje se u obradi abnormalnog citološkog nalaza kako bi se dokazalo da u kanalu vrata maternice nema tumorskog procesa.

U stalnoj potrazi za poboljšanjem točnosti u otkrivanju patoloških promjena, znanstvenici su razvili i nove tehnologije, čija primjena bi mogla dati više informacija o anomalijama epitela vrata maternice, nego što to može isključivo Papa test.

dr. Vesna Harni