Papa test je citološka metoda uzimanja obriska vrata maternice (cerviksa) namijenjena procjeni morfologije, tipa i mogućih staničnih abnormalnosti pločastog i žljezdanog epitela u transformacijskoj zoni. Primjenjuje se u preventivnim programima ranog otkrivanja karcinoma vrata maternice, u okviru redovitih ginekoloških kontrola, tijekom hormonske terapije, primjene kontracepcijskih ili drugih hormonskih pripravaka te kod abnormalnog uterinog ili vaginalnog krvarenja, makroskopski suspektnog izgleda cerviksa ili u prisutnosti bilo kakvih kliničkih simptoma ginekološkog podrijetla.
Kod konvencionalne citologije uzorkovanje se izvodi drvenom špatulom i štapićem s vatom, uz razmazivanje prikupljenog staničnog materijala na predmetno stakalce, a zatim fiksiranje alkoholnim rastvorom. Tekućinska citologija (Liquid-Based Cytology, LBC) provodi se uz pomoć posebne četkice/metlice, pri čemu se glava četkice uranja u bočicu s transportnom tekućinom bez prethodnog razmazivanja, čime se omogućava bolja stanična reprezentativnost, smanjuje artefakt dehidracije i procesuiranje uzorka održava standardiziranim.
Naziv testa potiče od grčko-američkog liječnika i istraživača Georgiosa Papanikolaoua, koji je 1940-ih godina opisao metodologiju citološkog bojenja prema kojoj je test i dobio naziv.
Tekućinska citologija – Papa test (LBC)
Tekućinska citologija podrazumijeva prikupljanje staničnog uzorka s vrata maternice uz pomoć četkice/metlice i interakciju uzorka s transportnom otopinom koja omogućava postupno otpuštanje stanica u tekućinu. Takav uzorak stiže u citološki laboratorij u izvornom obliku, bez izloženosti ručnoj manipulaciji ili višestrukim uzorcima, čime se izbjegava miješanje staničnog materijala i omogućava automatizirana obrada, filtracija artefakata i računalno potpomognuta evaluacija preparata.
U poređenju s konvencionalnom citologijom, LBC omogućava:
- veću dijagnostičku kvalitetu uzorka,
- manji udio nereprezentativnih ili tehnički kompromitiranih uzoraka,
- jasniju vizualnu procjenu nuklearnih i citoplazmatskih karakteristika,
- mogućnost računalne preliminarne analize preparata prije evaluacije citologa.
Stanične abnormalnosti u Papa testu
Papa test se prema savremenoj Bethesda klasifikaciji interpretira kroz dvije osnovne kategorije pločastih intraepitelnih lezija:
LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) – stanične promjene niskog stupnja, u ranijoj klasifikaciji ekvivalent CIN1.
HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) – stanične promjene visokog stupnja, koje obuhvataju ranije entitete CIN2 i CIN3, sada objedinjene zbog prepoznate histološke i kliničke interferencije malignog potencijala u transformacijskoj zoni.
Dodatne kategorije uključuju poremećaje sazrijevanja epitela, glandularne abnormalnosti, mikrokarcinom i invazivne maligne stanice. Pojam diskarioze (nuklearne atipije) odnosi se na promjene u izgledu jezgara, uključujući alteracije veličine, forme, intenziteta bojenja i kromatinske distribucije, koje predstavljaju ključ u diferencijaciji benignog od premalignog ili malignog procesa.
Učestalost i dinamika kontrola Papa testom
Optimalan omjer kliničke koristi i sigurnosti ostvaruje se provođenjem kontrole Papa testom jednom godišnje u populaciji bez specifičnih rizičnih indikatora. Kod ranijeg abnormalnog nalaza, prema kliničkoj potrebi, praćenje može biti učestalije, no tada nije riječ o preventivnom, nego o oportunističkom Papa testu.
Preporučuje se:
- uzeti uzorak u sredini menstrualnog ciklusa,
- izbjegavati uzorkovanje tokom aktivnog upalnog procesa,
- provesti spolnu apstinenciju 48 sati prije uzimanja uzorka,
- izbjegavati vaginalna ispiranja neposredno prije pregleda.
Transvaginalna i transrektalna primjena UZV sonde te kolposkopija omogućuju povećanje dijagnostičke preciznosti u evaluaciji citološkog nalaza.
Daljnja obrada abnormalnog Papa testa
Ključna dopunska dijagnostička metoda u obradi abnormalnog Papa testa je kolposkopija, budući da omogućava procjenu transformacijske zone, lokalizaciju suspektnih područja i fenomen acetowhite reakcije, vaskularne atipije i ostalih strukturnih obrazaca.
Biopsija je indicirana u slučajevima:
- nesklada citološkog i kolposkopskog nalaza,
- makroskopski ili kolposkopski grubo promijenjenog epitela,
- suspektne endocervikalne komponente lezije,
- sumnje na intraepitelnu leziju visokog stupnja.
Biopsijski modaliteti uključuju punch biopsiju klještima, LETZ biopsiju električnom omčicom i konusnu biopsiju (konizaciju), ovisno o kliničkoj indikaciji i opsegu lezije.
Biopsija vrata maternice
Biopsija je postupak uzimanja uzorka tkiva iz suspektnog područja vrata maternice, čime se omogućava patohistološka analiza, diferencijacija tipa lezije i procjena involviranosti transformacijske zone. Ako je uklonjena cjelokupna lezija, postupak se smatra ekscizijskim i istovremeno dijagnostičko-terapijskim. Ako se uzima representation uz potpuno očuvanje histološke arhitekture, riječ je o incizijskoj biopsiji.
Endocervikalna ekskohleacija / endocervikalna kiretaža
Endocervikalna kiretaža (ekskohleacija) je postupak struganja endocervikalnog kanala uz upotrebu kohlee ili nježne kirete, s ciljem procjene epitela endocerviksa i isključenja tumorskog procesa unutar kanala vrata maternice. Indikacija za navedeni postupak je abnormalan ili nepouzdan citološki nalaz, osobito kada je klinički nužno isključiti endocervikalnu komponentu patologije.
Tehnološke inovacije i dijagnostička budućnost Papa testa
U cilju povećanja stanične i strukturne razlučivosti epitela transformacijske zone, u razvoju su dodatne računalno-potpomognute, laserske, optičke i molekularne metode procjene epitela vrata maternice. Njihova primjena omogućava precizniju interpretaciju suspektnih promjena, no ne zamjenjuje patohistološku verifikaciju kada je biopsija indicirana.
dr. Vesna Harni
Abnormalan PAPA test obuhvaća nalaz različitih stupnjeva promjena na stanicama vrata maternice, osobito promjena jezgara stanica (diskarioza) u njihovom izgledu, obliku, veličini i intenzitetu obojenosti. Prema novoj Bethesda klasifikaciji, PAPA testom se otkrivaju premaligne i maligne promjene na epitelu vrata maternice, koje se označuju kao abnormalnosti pločastog epitela niskog i visokog stupnja (niskog i visokog potencijala za nastanak raka vrata maternice), kao i stanice karcinoma. Ranije su se ove promjene razvrstavale u tri stupnja: CIN1, CIN2 i CIN3, ali su znanstvena istraživanja pokazala nedovoljno visoku razlučivost promjena CIN2 od CIN3, zbog čega su ove dvije skupine abnormalnosti svrstane u jednu kategoriju lezija s visokim potencijalom za nastanak raka vrata maternice (prekanceroze). Na engleskom jeziku se abnormalnosti niskog stupnja označuju pojmom LSIL ili Low-grade squamous intraepithelial lesion (nalaz koji je ranije bio poznat kao CIN1), dok su abnormalnosti visokog stupnja HSIL ili High grade squamous intraepithelial lesion (ovdje se ubrajaju lezije ranije označene kao CIN2 i CIN3). Ostale promjene obuhvaćaju smetnje u sazrijevanju epitela, kao i nalaz stanica početnog ili mikrokarcinoma.
Abnormalan PAPA test s atipičnim stanicama se nalazi kod oko 2 - 5% žena. Njihov maligni potencijal (rizik prijelaza u karcinom) iznosi 10 - 15%, a ako se radi o promjenama koje zahvaćaju cijelu debljinu epitela (ranija oznaka CIS), tada se ovaj postotak penje i na 30 - 50%. Ukoliko se promjene otkriju dovoljno rano, liječenje je jednostavno, relativno lako i poštedno. Točnost Papa testa je oko 75 - 80%, u kombinaciji s drugim metodama (kolposkopija i histologija) točnost raste do 95%. Ovo je razlog što je kolposkopija prvi korak u rasvjetljavanju abnormalnosti u PAPA testu.
Ukoliko se rezultat kolposkopije slaže s citološkom procjenom i radi se o abnormalnostima niskog stupnja koje se mogu dobro nadzirati, jedino tada nije nužna biopsija vrata maternice i histološka potvrda dijagnoze.
U svim drugim slučajevima, ako se rezultat kolposkopije ne slaže s Papa testom, ako su prisutne grube kolposkopske promjene, ako postoji endocervikalna komponenta lezije - kolposkopija ili nije odgovorila na pitanje je li Papa test točno prepoznao sumnjive promjene na vratu maternice ili je postavljena sumnja na intraepitelnu leziju visokog stupnja, koja može biti prekanceroza. U ovim slučajevima je potrebno učiniti biopsiju i histološku potvrdu dijagnoze kako bi se ispravno procijenila događanja u transformacijskoj zoni.
Biopsija vrata maternice
Biopsija je postupak uzimanja uzorka tkiva iz područja vrata maternice, kako bi patolog analizom toga uzorka nakon složene obrade, pod mikroskopom proučio tkivo i utvrdio točnu patohistološku dijagnozu, prisutnost ili proširenost bolesti.
Ukoliko se biopsijom odstrani cijela promjena, postupak se naziva ekscizijska biopsija i ona je istovremeno dijagnostički i terapijski postupak. Ako se uzme samo uzorak tkiva uz potpunu očuvanost histološke arhitekture stanica tkiva, tada je to incizijska biopsija. Najveća je važnost biopsije u razlikovanju benignih i premalignih od malignih promjena. Biopsija se uzima i sa sumnjivih mjesta iz vagine pod kontrolom kolposkopa. Uzimanje uzorka tkiva s vrata maternice može se učiniti kao biopsija klještima (punch-biopsija), biopsija električnom omčicom (LETZ biopsija) i konusna biopsija (konizacija).
Endocervikalna kiretaža / ekskohleacija
Za razliku od frakcionirane kiretaže, kada se odvojeno postružu materište i endocervikalni kanal, endocervikalna kiretaža podrazumijeva uzimanje uzorka samo iz kanala vrata maternice njegovim struganjem uz uporabu specijalnog instrumenta koji se naziva kohlea ili nježne kirete. Uzorak se potom šalje na patohistološku obradu, kada je moguće točno procijeniti postoje li abnormalnosti u ovom epitelu. Preporučuje se u obradi abnormalnog citološkog nalaza kako bi se dokazalo da u kanalu vrata maternice nema tumorskog procesa.
U stalnoj potrazi za poboljšanjem točnosti u otkrivanju patoloških promjena, znanstvenici su razvili i nove tehnologije, čija primjena bi mogla dati više informacija o anomalijama epitela vrata maternice, nego što to može isključivo Papa test.
dr. Vesna Harni
