Vulvoskopija tri prstena – precizna dijag…

Vulvoskopija je pregled vulve uz optičko povećanje koje omogućuje kolposkop, a koristi se i pod nazivom kolposkopija vulve. Naziv metode definiran je prema organu koji se promatra. Vulva je kompleksan anatomski i histološki sustav, koji sadrži tri različita tipa epitelnog i potpornog tkiva, što je ključno u interpretaciji kolposkopskih promjena i diferencijalnoj dijagnostici vulvarnih smetnji.

Anatomija i histološki slojevi vulve

U području vulve razlikuju se tri histološke zone:

Koža – embrionalno potječe iz ektoderma. Građena je od epidermisa i dermisa; epidermis je višeslojni pločasti epitel koji orožnjava, dok dermis sadrži potkožno masno tkivo i kožne adnekse (lojnice, znojnice, dlačne folikule).

Modificirana mukoza – potječe iz ektoderma i djelomično mezoderma. Građena je od višeslojnog pločastog epitela koji orožnjava, ali bez potkožnog masnog tkiva i dlačnih folikula. Sadrži lojnice i znojnice.

Glikogenizirana mukoza – embrionalno potječe iz endoderma. Histološki je to višeslojni pločasti epitel koji ne orožnjava i ne sadrži masno tkivo niti kožne adnekse.

Razvoj i validacija metode

Autorski tim dr. sc. Vesna Harni, prof. dr. Damir Babić i prof. dr. Dubravko Barišić objavio je originalnu tehniku vulvoskopskog mapiranja lezija 2015. godine u hrvatskom znanstvenom časopisu, te 2016. godine i u međunarodnom knjižnom poglavlju posvećenom inovacijama u pregledu vulve.

Vulvoskopija tri prstena – dijagnostičko mapiranje vulvarnog tkiva

Metoda „Vulvoskopija tri prstena“ temelji se na dva principa:

Anatomska lokalizacija lezije po prstenovima vulve, i
Procjena specifičnosti lezije – određivanje radi li se o nespecifičnim ili specifičnim promjenama.

Vulvarni prstenovi su:

VANJSKI PRSTEN VULVE (Outer ring of the vulva) – mons pubis, velike labije i perineum.
SREDNJI PRSTEN VULVE (Middle vulvar ring) – klitoralna komisura, interlabijalni sulkusi, male labije i stražnja komisura.
UNUTRAŠNJI PRSTEN VULVE (Inner ring of the vulva) – klitoris, subklitoralni romb, Hartova linija, introitus vagine, ušće uretre, Skeneove i Bartholinove žlijezde, himen i vestibularni prostor.

Klasifikacija vulvarnih promjena prema specifičnosti

Nespecifične promjene uključuju:

eritem u odsutnosti infekcije,
punktacije i papile,
glatke, ishemične zone,
ekskorijacije bez jasnih znakova dermatoze.

Specifične promjene obuhvaćaju:

ekcematozne promjene i zadebljanje kože u lihen simpleksu,
bijele lezije, sklerozu i resorpciju tkiva,
aglutinaciju i gubitak normalne vulvarne arhitekture,
psorijatične eritematozne papule i plakove.

Povezanost patološkog prstena s kliničkim entitetima

Fenotipovi pacijentica mogu se pratiti kroz 4 skupine:

Normalna vulva – asimptomatski, bez kolposkopskih lezija.
Oštećena vulvarna koža – asimptomatski ili blago simptomatski, s nespecifičnim promjenama.
Vulvarna dermatoza – specifične lezije, simptomatske ili asimptomatske (ako postoje specifične lezije bez simptoma, klasificiraju se kao dermatoza).
Vulvodinija – simptomatski uz N ili S promjene, dominantno u unutrašnjem prstenu vulve.

Gdje su promjene najčešće locirane?

U vulvarnoj dermatozi, lezije se najčešće prikazuju u vanjskom i srednjem prstenu vulve, u vrlo visokom postotku slučajeva.

Nespecifične promjene u žena s oštećenom vulvarnom kožom i vulvodinijom dominantno su prisutne u unutrašnjem prstenu vulve, uz moguću jaču perifernu neuralnu senzitivizaciju i smanjeni integritet epitelne barijere.

Najkarakterističniji vulvoskopski signali sumnjivi na vulvodiniju uključuju:

eritem izvodnih kanala Bartholinovih žlijezda,
glatkoću subklitoralnog romba,
punktacije i papile u području Hartove linije,
naglašenu osjetnu reaktivnost vestibularnog područja.

Zaključak

Vulvoskopija tri prstena omogućuje preciznije kliničko mapiranje i kategorizaciju lezija vulve, s posebnim značajem u diferencijalnoj dijagnostici cikličkih i necikličkih vulvarnih smetnji. Tehnika donosi dodatnu vrijednost u kliničkoj procjeni jer pomaže odrediti lokalizaciju oštećenja, specifičnost lezija i odnos nalaza sa simptomima, što može utjecati na plan praćenja, prevencije i terapije.

Metoda ističe i važnost održavanja integriteta vulvarne barijere, te otvara važne kliničke i preventivne implikacije — uključujući pitanje da li žene s oštećenom vulvarnom kožom mogu predstavljati ciljnu populaciju za ranu prevenciju razvoja vulvodinije, uz individualizirane preporuke za njegu i pravovremenu medicinsku procenu.

Autorica

Dr. med. Vesna Harni
specijalistica ginekologije i porodništva, ekspertni kolposkopičar
Voditeljica Poliklinike Harni, Zagreb

Vulvoskopija vanjskog prstena vulve

Daleko najveći broj kolposkopskih promjena u vanjskom prstenu vulve, s visokom statističkom značajnosti, nađen je kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (93.94%). Premda prema ranijoj definiciji kod vulvodinije nema vidljivih promjena na vulvi, kolposkopske promjene bile su prisutne kod 13.3% ispitanica, za razliku od pacijentica s oštećenom vulvarnom kožom kod kojih su promjene registrirane u 3.7%. Prema definiciji kod pacijentica s normalnom vulvom nisu nađene promjene na vulvi. Promjene su najčešće bile lokalizirane u predjelu velikih labija (69.7%) i perineuma (69.2%) i potom u predjelu monsa pubisa (39.4%).

Vulvoskopija srednjeg prstena vulve

Statistički značajno najveći broj promjena u srednjem prstenu vulve nađen je kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (96.97%). Promjene su najčešće bile lokalizirane u predjelu interlabijalnih sulkusa (93.9%). Odsutnost nespecifičnog eritema u predjelu interlabijalnih sulkusa i stražnje komisura statistički se značajno češće viđao u skupini pacijentica s normalnom vulvom. Kolposkopske promjene su u velikom postotku nađene i kod pacijentica s vulvodinijom (72.0%) te kod pacijentica s oštećenom vulvarnom kožom (55.56%), ova razlika nije bila statistički značajna. Kod ovih pacijentica promjene su bile najčešće u predjelu stražnje komisure.

Vulvoskopija unutrašnjeg prstena vulve

Za razliku od prethodna dva prstena, vulvoskopija unutrašnjeg prstena pokazuje najčešće lezije kod oštećene vulvarne kože (98.1%) i vulvodinije (97.3%), promjene su statističke značajne (p<0.05). Promjene u unutrašnjem prstenu vulve su također prisutne u visokom postotku kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (87.88%). Glatkoća subklitoralnog romba (sulkus uretralis), punktacije i papile u predjelu Hartove linije bile su najčešće kod pacijentica s vulvodinijom. Nalaz specifičinih promjena u bilo kojem dijelu unutrašnjeg prstena je očekivano bio statistički značajno češći kod pacijentica s vulvarnom dermatozom, pored toga su sveukupne promjene u predjelu klitorisa bile najčešće kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (63.6%). Odsutnost većine promjena u predjelu unutrašnjeg prstena vulve bila je statistički značajno češća kod pacijentica s normalnom vulvom. Vestibularne papile su nađene kod 11.1% pacijentica s normalnom vulvom. Kolposkopske lezije u okviru vulvarnih dermatoza javljaju se prvenstveno u predjelu vulvarne kože, dakle u vanjskom i srednjem vulvarnom prstenu, ali i da je u kolposkopiranju vulve veoma važno je razlikovati specifične i nespecifične lezije, jer su specifične lezije vezane uz vulvarne dermatoze. Oštećena vulvarna kože i vulvodinija vjerojatno imaju isto podrijetlo, jer su oba stanja predominantni u unutrašnjem prstenu vulve i oba stanja karakteriziraju nespecifične kolposkopske lezije. Vulvodinija vjerojatno posljedica dubljeg oštećenja mukoze i snažnije aktivacije perifernih živčanih završetaka. Karakteristične kolposkopske slike za vulvodiniju su pored eritema izvodnih kanala Bartolinovih žlijezda, glatkoća subklitoralnog romba, punktacije i papile u predjelu Hartove linije.

Vulvoskopija vanjskog prstena vulve

Vulvoskopija srednjeg prstena vulve

Vulvoskopija unutrašnjeg prstena vulve

Opisana je izvorna tehnika kolposkopiranja vulve koja je nazvana „Vulvoskopija Tri Prstena”, uzimajući u obzir tri različita tipa kože i zone koje su gotovo prstenastog oblika i podjelu vulvarnih lezija prema njihovoj specifičnosti. Nova vulvoskopska tehnika izgleda obećavajuće u diferencijalnoj dijagnozi vulvarnih tegoba. Vulvoskopija ukazuje na važnost održavanja integriteta vulvarne kože. Ranije je pokazano da su smjernice za njegu vulve uspješne u liječenju vulvarnih simptoma kao što su dispareunija, pečenje nakon spolnog odnosa, pečenje vulve, svrbež i vulvarna bolnost. Istraživanje otvara raspravu jesu li pacijentice s oštećenom vulvarnom kožom moguća ciljna populacija za prevenciju vulvodinije. Vulvoskopija Tri Prstena predstavljena je kako bi se tehnika dalje proširila i ispitala u kliničkoj praksi.

dr. Vesna Harni