Vulvoskopija

Vulvoskopija označuje pregled vulve uz povećanje koje omogućuju kolposkop, a naziv je nastao sukladno organu koji se promatra. Ravnopravno se koristi i termin kolposkopija vulve. Vulva je vanjski spolni organ žene, ograničen sprijeda masnim tkivom prekrivenim kožom, lateralno preponama i analnim otvorom straga. Kompleksne je građe, embrionalnog porijekla i histološke strukture. Složenost vulve ogleda su u prisutnosti tri vrste tkiva.

Anatomija / Embriologija / Histologija vulve

U predjelu vulve nalazimo tri histološki različite strukture:  

• Koža: Koža je embrionalnog podrijetla iz ektoderma. Sastoji se od epidermisa i dermisa, epidermis je građen od mnogoslojnog pločastog epitela koji orožnjava, a u dermisu je prisutno masno tkivo i kožni adneksi: lojnice, znojnice i dlake. 
• Modificirana mukoza: embriološki potječe od ektoderma i dijelom mezoderma. Gradi ju mnogoslojni pločasti epitel koji orožnjava, a sadrži lojnice i znojnice, ali nije prisutno potkožno masno tkivo niti su prisutne dlake. 
• Glikogenizirana mukoza: potječe od endoderma, a histološki se radi o mnogoslojnom pločastom epitelu koji ne orožnjava. Nema potožnog masnog tkiva, niti kožnih adneksa. 

Autorski tim – dr. sc. Vesna Harni, prof. dr. Damir Babić i prof. dr. Dubravko Barišić, objavio je izvornu metodu vulvoskopiranja u hrvatskom znanstvenom časopisu "Gynaecologia et Perinatologia" (Gynaecol Perinatol 2015; 24 (1):37-45 ) i potom poglavlje "Three Rings Vulvoscopy – A New Approach to the Vulva" u knjizi "Colposcopy et Cryotherapy" koja je nedavno objavljena u New Yorku (Cryosurgery and Colposcopy: Practices, Outcomes and Potential Complications. Editor: Lillian Watson. Nova science publishers Inc, NewYork 2016. ISBN: 978-1-63484-507-6). 

Vulvoskopija

Vulvoskopija

Novi način kolposkopiranja vulve temelji se na razlikovanju kolposkopskih promjena prema specifičnosti lezije, te lokalizaciji u odnosu na strukture koje smo nazvali vulvarni prstenovi, budući da prirodan raspored različitih tkiva vulve ravan, već se radi o kružnim ili bolje rečeno prstenastim strukturama koje se naslanjaju jedna na drugu. Kako se radi o tri vrste tkiva, tri klicina listića, tri prstena, naša radna skupina koja se ovom problematikom bavi od 2009. godine je ovu embriološko-histološku specifičnost označila pojmom „tri vulvarna prstena”.
 

• VANJSKI VULVARNI PRSTEN  -  'OUTER RING OF THE VULVA', kojeg čine mons pubis, velike labije (vanjske labije) i perineum.
• SREDNJI VULVARNI PRSTEN  -  'MIDDLE VULVAR RING'  sa sljedećim strukturama: prednja komisura, prepucijum klitorisa, interlabijalni sulkusi, male labije (unutrašnje labije ili nimfe) i stražnja komisura.
• UNUTRAŠNJI PRSTEN VULVE -  'INNER RING OF THE VULVA' sačinjavaju: klitoris, subklitoralni romb, intoritus vagine, Hartova linija, vanjsko ušće uretre, velike vestibularne žlijezde – Skeneove i Bartolinove žlijezde, male vestibularne žlijezde i himen.

Sukladno tomu, ovaj način kolposkopskog pregleda vulve je označen pojmom 'Vulvoskopija tri prstena'.  Pored vulvarnih prstenova, radi jednostavnijeg mapiranja lezija vulve, a temeljem aktualne literature, nakon isključenja pre- i malignih, te upalnih promjena, sve ostale vulvarne lezije smo razvrstali u dvije skupine.

Lezije vulve:

Nespecifične lezije su:
       Nespecifični eritem u odsutnosti infekcije na bilo kojem dijelu vulve
       Punktacije i papile
      Glatkoća i ishemija tkiva
      Ekskorijacije u odsutnosti vuvarne dermatoze
 

Specifične lezije su:
      Ekcematozne promjene sa zadebljanom kožom i ekskorijacijama u okviru lihena simpleksa vulve
      Bijele lezije vulve
      Skleroza, resorpcija, aglutinacija, gubitak vulvarne arhitekture
      Psorijatičke eritematozne papule i zadebljani plakovi

Treća važna karakteristika u diferencijalnoj dijagnozi promjena na vulvi je prisutnost ili odsutnost subjektivnih tegoba, prema čemu razlikujemo asimptomatske i simptomatske pacijentice. Uzimajući u obzir tegobe i specifičnost lezija, autorski tim je proučavao raspored i vrstu promjena u četiri skupine ispitanica: Asimptomatske pacijentice bez promjena na vulvi, ovu skupinu smo označili pojmom "normalna vulva", asimptomatske pacijentice s nespecifičnim promjenama na vulvi, ovu skupinu smo nazvali "oštećena vulvarna koža". Simptomatske pacijentice sa specifičnim promjenama na vulvi činile su skupinu vulvarnih dermatoza i simptomatske pacijentice bez ikakavih ili s nespecifičnim promjenama na vulvi činile su skupinu vulvodinije. Pacijentice sa specifičnim promjenama – ukoliko nisu imale simptoma, svrstane se u vulvarnu dermatozu, dok su simptomatske pacijentice bez ikakvih promjena svrstane u skupinu vulvodinije.

Novi način kolposkopiranja vulve temelji se na razlikovanju kolposkopskih promjena prema specifičnosti lezije, te lokalizaciji u odnosu na strukture koje smo nazvali vulvarni prstenovi, budući da prirodan raspored različitih tkiva vulve ravan, već se radi o kružnim ili bolje rečeno prstenastim strukturama koje se naslanjaju jedna na drugu. Kako se radi o tri vrste tkiva, tri klicina listića, tri prstena, naša radna skupina koja se ovom problematikom bavi od 2009. godine je ovu embriološko-histološku specifičnost označila pojmom „tri vulvarna prstena”.
 

• VANJSKI VULVARNI PRSTEN  -  'OUTER RING OF THE VULVA', kojeg čine mons pubis, velike labije (vanjske labije) i perineum.
• SREDNJI VULVARNI PRSTEN  -  'MIDDLE VULVAR RING'  sa sljedećim strukturama: prednja komisura, prepucijum klitorisa, interlabijalni sulkusi, male labije (unutrašnje labije ili nimfe) i stražnja komisura.
• UNUTRAŠNJI PRSTEN VULVE -  'INNER RING OF THE VULVA' sačinjavaju: klitoris, subklitoralni romb, intoritus vagine, Hartova linija, vanjsko ušće uretre, velike vestibularne žlijezde – Skeneove i Bartolinove žlijezde, male vestibularne žlijezde i himen.

Sukladno tomu, ovaj način kolposkopskog pregleda vulve je označen pojmom 'Vulvoskopija tri prstena'.  Pored vulvarnih prstenova, radi jednostavnijeg mapiranja lezija vulve, a temeljem aktualne literature, nakon isključenja pre- i malignih, te upalnih promjena, sve ostale vulvarne lezije smo razvrstali u dvije skupine.

Lezije vulve:

Nespecifične lezije su:
       Nespecifični eritem u odsutnosti infekcije na bilo kojem dijelu vulve
       Punktacije i papile
      Glatkoća i ishemija tkiva
      Ekskorijacije u odsutnosti vuvarne dermatoze
 

Specifične lezije su:
      Ekcematozne promjene sa zadebljanom kožom i ekskorijacijama u okviru lihena simpleksa vulve
      Bijele lezije vulve
      Skleroza, resorpcija, aglutinacija, gubitak vulvarne arhitekture
      Psorijatičke eritematozne papule i zadebljani plakovi

Treća važna karakteristika u diferencijalnoj dijagnozi promjena na vulvi je prisutnost ili odsutnost subjektivnih tegoba, prema čemu razlikujemo asimptomatske i simptomatske pacijentice. Uzimajući u obzir tegobe i specifičnost lezija, autorski tim je proučavao raspored i vrstu promjena u četiri skupine ispitanica: Asimptomatske pacijentice bez promjena na vulvi, ovu skupinu smo označili pojmom "normalna vulva", asimptomatske pacijentice s nespecifičnim promjenama na vulvi, ovu skupinu smo nazvali "oštećena vulvarna koža". Simptomatske pacijentice sa specifičnim promjenama na vulvi činile su skupinu vulvarnih dermatoza i simptomatske pacijentice bez ikakavih ili s nespecifičnim promjenama na vulvi činile su skupinu vulvodinije. Pacijentice sa specifičnim promjenama – ukoliko nisu imale simptoma, svrstane se u vulvarnu dermatozu, dok su simptomatske pacijentice bez ikakvih promjena svrstane u skupinu vulvodinije.

Vulvoskopija vanjskog prstena vulve

Daleko najveći broj kolposkopskih promjena u vanjskom prstenu vulve, s visokom statističkom značajnosti, nađen je kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (93.94%). Premda prema ranijoj definiciji kod vulvodinije nema vidljivih promjena na vulvi, kolposkopske promjene bile su prisutne kod 13.3% ispitanica, za razliku od pacijentica s oštećenom vulvarnom kožom kod kojih su promjene registrirane u 3.7%. Prema definiciji kod pacijentica s normalnom vulvom nisu nađene promjene na vulvi. Promjene su najčešće bile lokalizirane u predjelu velikih labija (69.7%) i perineuma (69.2%) i potom u predjelu monsa pubisa (39.4%).

Vulvoskopija srednjeg prstena vulve

Statistički značajno najveći broj promjena u srednjem prstenu vulve nađen je kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (96.97%). Promjene su najčešće bile lokalizirane u predjelu interlabijalnih sulkusa (93.9%). Odsutnost nespecifičnog eritema u predjelu interlabijalnih sulkusa i stražnje komisura statistički se značajno češće viđao u skupini pacijentica s normalnom vulvom. Kolposkopske promjene su u velikom postotku nađene i kod pacijentica s vulvodinijom (72.0%) te kod pacijentica s oštećenom vulvarnom kožom (55.56%), ova razlika nije bila statistički značajna. Kod ovih pacijentica promjene su bile najčešće u predjelu stražnje komisure.

Vulvoskopija unutrašnjeg prstena vulve

Za razliku od prethodna dva prstena, vulvoskopija unutrašnjeg prstena pokazuje najčešće lezije kod oštećene vulvarne kože (98.1%) i vulvodinije (97.3%), promjene su statističke značajne (p<0.05). Promjene u unutrašnjem prstenu vulve su također prisutne u visokom postotku kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (87.88%). Glatkoća subklitoralnog romba (sulkus uretralis), punktacije i papile u predjelu Hartove linije bile su najčešće kod pacijentica s vulvodinijom. Nalaz specifičinih promjena u bilo kojem dijelu unutrašnjeg prstena je očekivano bio statistički značajno češći kod pacijentica s vulvarnom dermatozom, pored toga su sveukupne promjene u predjelu klitorisa bile najčešće kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (63.6%). Odsutnost većine promjena u predjelu unutrašnjeg prstena vulve bila je statistički značajno češća kod pacijentica s normalnom vulvom. Vestibularne papile su nađene kod 11.1% pacijentica s normalnom vulvom. Kolposkopske lezije u okviru vulvarnih dermatoza javljaju se prvenstveno u predjelu vulvarne kože, dakle u vanjskom i srednjem vulvarnom prstenu, ali i da je u kolposkopiranju vulve veoma važno je razlikovati specifične i nespecifične lezije, jer su specifične lezije vezane uz vulvarne dermatoze. Oštećena vulvarna kože i vulvodinija vjerojatno imaju isto podrijetlo, jer su oba stanja predominantni u unutrašnjem prstenu vulve i oba stanja karakteriziraju nespecifične kolposkopske lezije. Vulvodinija vjerojatno posljedica dubljeg oštećenja mukoze i snažnije aktivacije perifernih živčanih završetaka. Karakteristične kolposkopske slike za vulvodiniju su pored eritema izvodnih kanala Bartolinovih žlijezda, glatkoća subklitoralnog romba, punktacije i papile u predjelu Hartove linije.

Vulvoskopija vanjskog prstena vulve

Daleko najveći broj kolposkopskih promjena u vanjskom prstenu vulve, s visokom statističkom značajnosti, nađen je kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (93.94%). Premda prema ranijoj definiciji kod vulvodinije nema vidljivih promjena na vulvi, kolposkopske promjene bile su prisutne kod 13.3% ispitanica, za razliku od pacijentica s oštećenom vulvarnom kožom kod kojih su promjene registrirane u 3.7%. Prema definiciji kod pacijentica s normalnom vulvom nisu nađene promjene na vulvi. Promjene su najčešće bile lokalizirane u predjelu velikih labija (69.7%) i perineuma (69.2%) i potom u predjelu monsa pubisa (39.4%).

Vulvoskopija srednjeg prstena vulve

Statistički značajno najveći broj promjena u srednjem prstenu vulve nađen je kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (96.97%). Promjene su najčešće bile lokalizirane u predjelu interlabijalnih sulkusa (93.9%). Odsutnost nespecifičnog eritema u predjelu interlabijalnih sulkusa i stražnje komisura statistički se značajno češće viđao u skupini pacijentica s normalnom vulvom. Kolposkopske promjene su u velikom postotku nađene i kod pacijentica s vulvodinijom (72.0%) te kod pacijentica s oštećenom vulvarnom kožom (55.56%), ova razlika nije bila statistički značajna. Kod ovih pacijentica promjene su bile najčešće u predjelu stražnje komisure.

Vulvoskopija unutrašnjeg prstena vulve

Za razliku od prethodna dva prstena, vulvoskopija unutrašnjeg prstena pokazuje najčešće lezije kod oštećene vulvarne kože (98.1%) i vulvodinije (97.3%), promjene su statističke značajne (p<0.05). Promjene u unutrašnjem prstenu vulve su također prisutne u visokom postotku kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (87.88%). Glatkoća subklitoralnog romba (sulkus uretralis), punktacije i papile u predjelu Hartove linije bile su najčešće kod pacijentica s vulvodinijom. Nalaz specifičinih promjena u bilo kojem dijelu unutrašnjeg prstena je očekivano bio statistički značajno češći kod pacijentica s vulvarnom dermatozom, pored toga su sveukupne promjene u predjelu klitorisa bile najčešće kod pacijentica s vulvarnom dermatozom (63.6%). Odsutnost većine promjena u predjelu unutrašnjeg prstena vulve bila je statistički značajno češća kod pacijentica s normalnom vulvom. Vestibularne papile su nađene kod 11.1% pacijentica s normalnom vulvom. Kolposkopske lezije u okviru vulvarnih dermatoza javljaju se prvenstveno u predjelu vulvarne kože, dakle u vanjskom i srednjem vulvarnom prstenu, ali i da je u kolposkopiranju vulve veoma važno je razlikovati specifične i nespecifične lezije, jer su specifične lezije vezane uz vulvarne dermatoze. Oštećena vulvarna kože i vulvodinija vjerojatno imaju isto podrijetlo, jer su oba stanja predominantni u unutrašnjem prstenu vulve i oba stanja karakteriziraju nespecifične kolposkopske lezije. Vulvodinija vjerojatno posljedica dubljeg oštećenja mukoze i snažnije aktivacije perifernih živčanih završetaka. Karakteristične kolposkopske slike za vulvodiniju su pored eritema izvodnih kanala Bartolinovih žlijezda, glatkoća subklitoralnog romba, punktacije i papile u predjelu Hartove linije.

Zaključak

Zaključak

Opisana je izvorna tehnika kolposkopiranja vulve koja je nazvana „Vulvoskopija Tri Prstena”, uzimajući u obzir tri različita tipa kože i zone koje su gotovo prstenastog oblika i podjelu vulvarnih lezija prema njihovoj specifičnosti. Nova vulvoskopska tehnika izgleda obećavajuće u diferencijalnoj dijagnozi vulvarnih tegoba. Vulvoskopija ukazuje na važnost održavanja integriteta vulvarne kože. Ranije je pokazano da su smjernice za njegu vulve uspješne u liječenju vulvarnih simptoma kao što su dispareunija, pečenje nakon spolnog odnosa, pečenje vulve, svrbež i vulvarna bolnost. Istraživanje otvara raspravu jesu li pacijentice s oštećenom vulvarnom kožom moguća ciljna populacija za prevenciju vulvodinije.  Vulvoskopija Tri Prstena predstavljena je kako bi se tehnika dalje proširila i ispitala u kliničkoj praksi.

dr. Vesna Harni

Opisana je izvorna tehnika kolposkopiranja vulve koja je nazvana „Vulvoskopija Tri Prstena”, uzimajući u obzir tri različita tipa kože i zone koje su gotovo prstenastog oblika i podjelu vulvarnih lezija prema njihovoj specifičnosti. Nova vulvoskopska tehnika izgleda obećavajuće u diferencijalnoj dijagnozi vulvarnih tegoba. Vulvoskopija ukazuje na važnost održavanja integriteta vulvarne kože. Ranije je pokazano da su smjernice za njegu vulve uspješne u liječenju vulvarnih simptoma kao što su dispareunija, pečenje nakon spolnog odnosa, pečenje vulve, svrbež i vulvarna bolnost. Istraživanje otvara raspravu jesu li pacijentice s oštećenom vulvarnom kožom moguća ciljna populacija za prevenciju vulvodinije.  Vulvoskopija Tri Prstena predstavljena je kako bi se tehnika dalje proširila i ispitala u kliničkoj praksi.

dr. Vesna Harni