Abnormalan PAPA test

Rezultat PAPA test može biti:

1. Uredan.
2. Bez abnormalnih stanica, ali uz upalne promjene i evtl. vidljive uzročnike, kao npr. kandida albikans, leptotriks vaginalis, trihomonas, gardnerela vaginalis ili miješana flora (nakupine kokoidno-štapićastih bakterija koje nije moguće detaljnije definirati citološkim razmazom).
3. Abnormalan nalaz.

Ako je PAPA test uredan, daljnje kontrole se obavljaju u okviru redovite ginekološke skrbi, u idealnom slučaju jednom godišnje. Kod nalaza kupalnih promjena, potrebno je provesti liječenje i potom ponoviti PAPA test po završenom liječenju. Citološkom analizom mogu se uočiti i promjene koje bi mogle biti znak infekcije herpes simpleks virusom ili humanim papilomavirusom, kada se nalaze karakteristične stanice nazvane koilociti.

Abnormalan PAPA test označuje nalaz stanica koje svojim oblikom i veličinom, kao i drugim citološkim osobinama odstupaju od normalnog izgleda. Citologija je medicinska disciplina koja proučava mikroskopski izgled normalnih i abnormalnih stanica, i na temelju njihovih značajki postavlja sumnju na epitelne promjene koje mogu biti posljedica upalnih promjena, HPV infekcije ili su intraepitelni predstadij raka vrata maternice. Intraepitelni stadij označuje pojavu abnormalnih (diskariotičnih i atipičnih) stanica unutar epitela vrata maternice. Odstupanja ili odmak od normalnih stanica obuhvaća ne samo abnormalnosti u njihovom izgledu, već i nejednakosti u obliku i veličini njihovih jezgara, poremećaj sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra, različitu količinu i kvalitetu kromatina, izgled i broj nukleolusa, prisutnost mitoza, kao i način orijentacije jezgara.

Nalaz ovih stanica ne označuje automatski nalaz karcinoma, niti se ove promjene moraju obvezno razviti u karcinom, već ukazuju na abnormalnost koja stvara povećanu vjerojatnost za pojavu karcinoma, pa ove osobe valja dalje pratiti i liječiti. Abnormalnosti u PAPA testu nalaze se uobičajeno u okviru redovitih ginekoloških pregleda, a veoma rijetko su sumnjive promjene vidljive i prilikom vizualnog pregleda / opservacije. Na isti način, abnormalnosti u PAPA testu nisu nužno i prekanceroze: u prekanceroze ubrajamo samo lezije s visokim potencijalom za nastanak karcinoma, koje se danas označuju pojomom HSIL - High grade squamous intraepithelial lesion (skvamozne intraepitelne lezije visokog stupnja), a obuhvaćaju promjene koje su se ranije označavale kraticama CIN2 i CIN3. Pojam "skvamozni" znači "pločasti", jer je vrat maternice obložen upravo skvamoznim ili pločastim epitelom.

Učestalost

Pojavnost skvamoznih intraepitelnih lezija / lezija unutar pločastog epitela koji prekriva vrat maternice, procjenjuje se na 2 - 5% svih žena, a maligni potencijal na 10 - 15%. Vrlo rijetko intraepitelna lezija potječe od žljezdanog epitela (glandularne lezije), kada se stanice označuju kao AGC - atipične glandularne stanice. Uz ovu dijagnozu se obično označi i mjesto na koje se sumnja da sadrži abnormalne glandularne stanice (endocerviks, endometrij, jajovod). Među lezijama pločastog epitela razlikuju se 2 stupnja intraepitelnih lezija (SIL):

□ LSIL - Skvamozna intraepitelna lezija niskog stupnja / ranije blaga displazija - CIN1

Pločasta intrepitelna lezija niskog stupnja predstavlja najblaži oblik skvamoznih intraepitelnih lezija. Promjene ne stanicama su posljedice "obične" HPV infekcije, koja u pravilu nema potencijal za progresiju u rak vrata maternice. U bazalnom sloju ovako promijenjenog epitela se nalaze mitoze, a njihov broj je malen. Atipične stanice s atipičnim jezgrama su rijetke. Gornji dijelovi epitela su izdiferencirane, a tek po koja atipična stanica dospijeva na površinu epitela. U PAPA testu se nalazi diskarioza na superficijalnim stanicama: citoplazma je intaktna i izdiferencirana, a jezgra je blago povećana, nepravilnog oblika s hiperkromazijom ili grudičastim kromatinom.

□ HSIL - Skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja / ranije umjerena displazija - CIN2 i teška displazija - CIN3

Pločasta intraepitelna lezija visokog stupnja posjeduje biološki potencijal za daljnje napredovanje abnormalnosti i nastanak raka vrata maternice tijekom određenog vremena koje se naziva latentni period. Dužina latencije između nastanka prekanceroza i karcinoma iznosi i do 10 godina, obično 2-5 godina. Promjene na epitelu su izraženije i mogu zahvaćati cijelu debljinu epitela. Prije svega se radi o poremećaju rasporeda i sazrijevanja stanica, uz vidljivo prisustvo nezrelih stanica, s povećanim sadržajem kromatina. Sazrijevanje epitela je izraženo najviše u gornjoj 1/3 epitela ili potpuno izostaje. Sloj bazalnih stanica je jasno proširen i sadrži veći broj mitoza, kao i veći broj stanica s atipičnim jezgrama, odnosno atipičnog izgleda. Što je stupanj lezije veći, to je veći broj stanica s izrazitim promjenama na jezgrama.  U PAPA testu diskariotične stanice se nalaze u slojevima superficijalnih, intermedijarnih i parabazalnih stanica.

Važno je naglasiti da se skvamozna intraepitelna lezija, pa čak i vrlo rani stadiji karcinoma vrata maternice ne odliku značajnim simptomima, zbog čega je PAPA test probirni test kojim se rano i na vrijeme otkrivaju promjene koje se odlično liječe i na taj način sprječava nastanak raka vrata maternice.

Pored navedenih promjena, citolozi ponekada nisu sigurni što stoji iza povećanih stanica ili njihovih jezgara, pa se onda takvi nalazi označuju pojmom ASC-US, što znači da su viđene atipične skvamozne stanice ali neodređenog značenja. Slična je citološka dijagnoza ASC-H, kada citolog vidi atipične skvamozne stanice ali sumnja na displaziju visokog stupnja. 

Temelj dijagnostike intraepitelnih promjena sačinjavaju citološka dijagnostika (PAPA test), HPV test i kolposkopija. Kod citološki i kolposkopski sumnjivih nalaza dijagnostiku dopunjuju biopsija i endocervikalna kiretaža, odnosno konizacija koja ima istodobno i terapeutsko značenje. 

U liječenju ovih promjena prevladava stav o poštednog liječenja, koje osigurava što ranije "rješavanje" abnormalnosti, bez značajnijih ili trajnijih posljedica. S obzirom na znatnu mogućnost spontane regresije nalaza: kod LSIL (CIN1) do 60%, kod HSIL (CIN2/3) prosječno 35%, osobito nakon liječenja upalnih promjena, prvi korak je bakteriološka i virološka obrada cerviksa, te liječenje prisutne infekcije. U slučaju nalaza HPV infekcije visokorizičnim tipovima, nužno je načiniti kolposkopiju, a ovisno o kolposkopskom nalazu i dijagnostičku ("punch") biopsiju ili eksciziju sumnjive lezije, odnosno svih sumnjivih lezija.

Razlika između punch biopsije i ekscizijske biopsije je u načinu i opsegu odstranjivanja oboljelog tkiva. Kod "punch" biopsije uzima se samo manji uzorak tkiva klještima za biopsiju, dok "ekscizijska" biopsija označuje plitko uklanjanje cijele lezije, najčešće dijatermijskom omčicom (LETZ biopsija, LETZ ekscizija ili LETZ konizacija). Regresija nalaza - povlačenje displazije nakon biopsije iznosi i do 70%. Kako bi obrada i liječenje pacijentica s CIN-om i na našim prostorima bila standardizirana i u skladu s najnovijim spoznajama medicinske znanosti, od 2001. godine su u primjeni Postupnik i potom Revidirani dijagnostičko-terapijski postupnik za premaligne bolesti cerviksa, a od 2012. godine i S3 smjernice za liječenje cervikalnih intraepitelnih lezija.

Kod progresije nalaza i perzistencije promjena metoda izbora je konizacija. U slučaju perzistencije abnormalnosti visokog stupnja, kao i nalaza abnormalnosti niskog stupnja dulje od 24 mjeseca, preporučuje se odstraniti bolesno tkivo, najbolje električnom omčicom. Tek nakon patohistološke analize uzorka moguća je postaviti konačnu dijagnozu. U slučaju da bolesno tkivo nije odstranjeno u cijelosti može se načiniti rekonizacija ili histerektomija (odstranjenje maternice). Nakon operativne sanacije nužne su češće citološke kontrole, najčešće svakih 3-4 mjeseca kao i kontrolni HPV obrisak.
 

dr. Vesna Harni