Prekanceroze vulve - VIN

VIN

VIN je kratica koja označuje vulvarnu intraepitelnu neoplaziju. Naziv je nastao u vrijeme i sukladno definicijama intraepitelnih cervikalnih prekanceroza. Kasnija isu straživanja pokazala bitne razlike u odnosu na cervikalne intraepitelne neoplazije. Zajednička osobina je pojava atipičnih stanica, koje se razlikuju po svojoj veličini i obliku, izgledu, veličini i obliku jezgara, poremećajima u sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra, različitoj količini i kvaliteti kromatina, izgledu i broju nukleolusa, prisutnosti mitoza, kao i načinu orijentacije jezgara unutar epitela, pri čemu je bazalna membrana u cijelosti intaktna.

U predjelu vulve, gdje se razlikuju koža koja orožava i ne orožava, te glikogenizirana i neglikogenizirana sluznica, razlikuju se dvije vrste intraepitelnih neoplazija:

• Skvamozni tip VIN i.
• Neskvamozni tip VIN:
  • Morbus Paget
  • Melanoma in situ

Za razliku od cervikalnih intraepitelnih lezija gdje je težina lezije procijenjena prema debljini zahvaćenog epitela i razlikuju se CIN1, CIN2 i CIN3, ova podjela prema debljini zahvaćenog epitela kod vulvarne intraepitelne neoplazije koja bi odgovarala pojmovima VIN1, VIN2 i VIN3 je napuštena. Promjene, ranije označene pojmom VIN1, spadaju u  SIL niskog stupnja (LSIL ili low grade lezije) - ravni kondilom i izazvane su HPV tipovima 6 i 11. I ove promjene mogu, osobito u imuno-kompromitiranih i transplantiranih pacijentica napredovati i izazivati Bowenoidnu papuloua, Buschke-Löwensteinov tumor, leukoplakiju, kondilome, ali i verukozni karcinom vulve. Promjene tipa VIN2 i VIN3 označuju se pojmom SIL visokog stupnja (HSIL ili high grade lezije) - "pravi" VIN. Prema preporukama međunarodnog udruženja ISSVD – "International Society for Study of Vulvar Diseases" iz 2006. godine, među VIN lezijama razlikuju se dva oblika:

• HSIL - SIL visokog stupnja (VIN "usual type"), povezan s HPV infekcijom i
• d-VIN, diferencirani VIN, koji nije povezan s HPV infekcijom i obično nastaje na temelju vulvarnih dermatoza.

SIL visokog stupnja / HSIL - obični VIN

Nastaje kao posljedica HPV infekcije, nakon inaktivacije E6 i E7 onkogena, nakon čega dolazi do nekontrolnirane proliferacije i transformacije stanica. Prekursor je pločastog karcinoma vulve koji nastaje na temelju HPV infekcije, a koji čini oko 40% svih karcinoma vulve. Najčešći tipovi HPV infekcije koji izazivaju VIN su tipovi 16, 52, 59, 6 i 31. Pa ipak, 74% promjena iz skupine običnog VIN-a se spontano povlači, dok progresiju u karcinom pokazuje tek 16% promjena. Tijekom prve godine nakon postavljanja dijagnoze, progredira oko 3.8% lezija. 

Diferencirani VIN (dVIN)

Diferencirani VIN spada u prave prekanceroze, nije izazvan HPV infekcijom i vrlo često nastaje na temelju vulvarnih dermatoza: lihena sklerozusa i lihena planusa. U novije vrijeme, sve više pozornosti pridaje se lihenu planusu, kod kojeg su u oko 25% slučajeva prisutne ekstragenitalne promjene i osobito promjene koje zahvaćaju sluznice – kako vaginalna intraepitelna neoplazija, tako i promjene oralne, ezofeagalne i gastrične sluznice. Česte su autoimune bolesti, osobito M.Hashimoto, perniciozna anemija, atrofični gastritis. Diferencirani VIN je prekursor vulvarnog skvamoznog karcinoma koji nije povezan s HPV infekcijom. Ovaj oblik vulvarnog skvamoznog karcinoma čini 75-80% svih skvamoznih karcinoma vulve. VIN je česta i multicentrična pojava kod mlađih žena, osobito oblik udružen s HPV infekcijom. Ipak je napredovanje u invazivni karcinom vulve u mlađoj dobi rijetko. Znatno češće se ovaj prijelaz u karcinom viđa u starijih žena, gdje su promjene pojedinačne. Računa se da je učestalost VIN-a oko 7/100,000 žena, a njegova pojavnost se već osamdesetih godina udvostručila u odnosu na sedamdesete godine prošlog stoljeća. Dvije skupine žena su pri tome najviše pogođene. Najveća pojavnost diferenciranog VIN-a je u starosnoj dobi preko 60 godina, dok se obični VIN javlja u žena mlađih od 40 godine. 
Klinički izgled VIN je vrlo različit, promjene se mogu javiti u vidu diskretnih spajajućih papula ili sivkastih točkica, koje mogu biti i bijele i crvene boje ili tamnije pigmentirane. Kao i kod karcinoma vulve sumnjive ili perzistirajuće promjene predstavljaju indikacija za biopsiju. - su promjene koje ispunjavaju uvjet 3P: papilomatozna lezija, pigmentacija i parakeratoza.

Morbus Paget vulve

Za razliku od istoimene bolesti dojke u 70% neinvanzivnog karaktera i javlja se kao CIS (VIN3 - obligatna prekanceroza). Klinički se najčešće javlja u vidu krustoznog, ljuskastog, uzdignutog eritematoznog osipa, bilo na velikim ili malim usnama, ali jednako i na koži vulve. Dijagnoza se postavlja na temelju histološkog nalaza Pagetovih stanica: poligonalne stanice s mnogo citoplazme i sa svijetlim mjehuričastim jezgrama, koje se javljaju u bazalnom sloju epitela, pri čemu bazalne stanice ostaju intaktne. Daleko rjeđe se Morbus Paget vulve javlja kao invazivna bolest, kada se liječi po istom principu kao i karcinom vulve. 

Melanoma in situ

Melanoma in situ označuje prisutnost stanica malignog melanoma unutar intaktnog epitela vulve. Granica prema malignom melanomu je vrlo malena i postavlja se histološkom obradom i analizom (intaktna bazalna membrana epitela). 

Intraepitelne promjene vulve niskoga stupnja (VIN1) ne zahtijevaju specijalno liječenje, nužne su redovite kontrole. Ukoliko se radi o promjenama iz skupine VIN, terapijski postupci su individulizirani, a praćenje pacijentica dugoročno. 

dr. Vesna Harni