Kada se bakterijska vaginoza liječi?

Liječenje se preporučuje ženama koje imaju simptome, najčešće promijenjen iscjedak i neugodan miris. Cilj terapije jest smanjiti broj bakterija povezanih s disbiozom, ukloniti tegobe i omogućiti oporavak zaštitne vaginalne flore.

Prije početka terapije važno je potvrditi dijagnozu jer kandidijaza, trihomonijaza, cervicitis i drugi poremećaji mogu uzrokovati slične simptome, ali zahtijevaju drukčije liječenje.

Asimptomatski nalaz ne liječi se automatski. Postupanje se individualizira u trudnoći, prije određenih ginekoloških zahvata i u drugim okolnostima u kojima bi poremećena vaginalna flora mogla imati dodatno kliničko značenje.

Oralno ili lokalno liječenje?

Oralni i vaginalni režimi mogu biti učinkoviti u liječenju nekomplicirane simptomatske bakterijske vaginoze. Ne postoje uvjerljivi dokazi da je oralna terapija općenito bolja od pravilno odabrane lokalne terapije.

Što je važno tijekom terapije?

• primijeniti lijek u propisanoj dozi i trajanju
• ne prekidati terapiju samo zato što su simptomi brzo nestali
• tijekom liječenja suzdržati se od spolnih odnosa ili pravilno koristiti odgovarajuću zaštitu
• izbjegavati vaginalna ispiranja, antiseptike i agresivne lokalne pripravke
• javiti se liječniku ako se pojave izražene nuspojave ili pogoršanje tegoba
• ponovno se pregledati ako simptomi ne nestanu ili se brzo vrate

Kontrolni pregled nakon uspješno završene terapije nije rutinski potreban ako su simptomi potpuno nestali. Povratak iscjetka ili mirisa razlog je za novu procjenu.

Zašto se bakterijska vaginoza često vraća?

Antimikrobna terapija učinkovito smanjuje broj anaerobnih bakterija, ali ne jamči trajnu obnovu stabilne vaginalne flore s prevladavanjem zaštitnih laktobacila. Zbog toga su recidivi česti i ne znače nužno da je terapija provedena pogrešno.

Ponavljanju mogu pridonijeti:

• perzistencija bakterijskog biofilma na vaginalnom epitelu
• nedovoljno stabilan oporavak laktobacila
• ponovna razmjena bakterija između spolnih partnera
• nezaštićeni spolni odnosi i novi partner
• vaginalna ispiranja i intravaginalni iritansi
• menstruacija i druge promjene vaginalnog pH
• miješana ili pogrešno prepoznata vaginalna infekcija

Uloga bakterijskog biofilma

Bakterije povezane s bakterijskom vaginozom mogu stvarati organizirani biofilm pričvršćen uz vaginalni epitel. U njemu su mikroorganizmi zaštićeniji od lokalnog imunološkog odgovora i djelovanja antimikrobnih lijekova.

Nakon terapije može se smanjiti broj slobodnih bakterija i povući neugodan miris, dok dio biofilma ostaje prisutan. To može pridonijeti brzom ponovnom uspostavljanju disbioze.

Biofilm je važan mehanizam recidiva, ali nije jedino objašnjenje. Vaginalni mikrobiom, spolna razmjena bakterija i individualna sklonost gubitku laktobacila također imaju važnu ulogu.

Što učiniti nakon prvog recidiva?

Ako se simptomi vrate, potrebno je ponovno potvrditi dijagnozu. Nije svaki ponovljeni iscjedak recidiv bakterijske vaginoze; moguća je kandidijaza nakon antibiotika, trihomonijaza, cervicitis, miješana infekcija ili neinfektivna iritacija.

Nakon potvrđenog prvog recidiva može se ponovno primijeniti isti preporučeni režim ili odabrati drugi standardni režim. Odluka ovisi o prethodnom odgovoru, podnošljivosti i vremenu proteklom do povratka simptoma.

Višestruki recidivi i supresivno liječenje

Kod žena s više potvrđenih recidiva jednostavno ponavljanje kratkih terapijskih režima često nije dovoljno. Liječnik može razmotriti dulji supresivni pristup.

Jedna od bolje istraženih mogućnosti jest metronidazol vaginalni gel 0,75% dva puta tjedno tijekom najmanje tri mjeseca. Takva terapija može smanjiti učestalost recidiva dok traje, ali se nakon prekida zaštitni učinak može postupno izgubiti.

U odabranih žena mogu se razmatrati složeniji režimi koji uključuju početnu oralnu terapiju, zatim intravaginalnu bornu kiselinu i potom supresivni metronidazolni gel. Dokazi za takve režime ograničeniji su, pa se provode isključivo pod liječničkim nadzorom.

Nova uloga liječenja spolnog partnera

Dugo se smatralo da liječenje muškog partnera ne smanjuje recidive bakterijske vaginoze. Novija istraživanja pokazala su da se bakterije povezane s bakterijskom vaginozom razmjenjuju između partnera i da istodobno liječenje može znatno smanjiti povratak bolesti.

Prema novijim stručnim preporukama, istodobno liječenje muškog partnera treba razmotriti osobito kod odraslih žena s recidivirajućom simptomatskom bakterijskom vaginozom. Partnerska terapija obuhvaća kombinirani oralni i lokalni antimikrobni pristup koji propisuje liječnik.

Kod prvog simptomatskog nalaza, u istospolnim vezama i drugim partnerskim okolnostima odluka se donosi zajednički, uz razgovor o dostupnim dokazima, mogućoj koristi i ograničenjima podataka.

Bakterijska vaginoza u trudnoći

Simptomatsku bakterijsku vaginozu u trudnoći treba liječiti jer je povezana s povećanim rizikom prijevremenog prsnuća plodovih ovoja, prijevremenog poroda, intraamnijske infekcije i postpartalnog endometritisa.

Metronidazol i klindamicin mogu se primjenjivati u trudnoći prema liječničkoj procjeni. Dostupni podaci za metronidazol ne upućuju na teratogeni učinak, a oralna terapija nije pokazala opću prednost pred lokalnim liječenjem u sprječavanju nepovoljnih ishoda.

Za neke alternativne lijekove, uključujući seknidazol, nema dovoljno podataka o primjeni u trudnoći, pa se ne odabiru rutinski. Asimptomatske trudnice ne testiraju se i ne liječe automatski samo radi sprječavanja prijevremenog poroda; odluka ovisi o opstetričkoj anamnezi i individualnom riziku.

Probiotici i obnova vaginalnog mikrobioma

Ideja primjene laktobacila temelji se na pokušaju ponovne uspostave zaštitne vaginalne flore. Međutim, komercijalni probiotički pripravci razlikuju se prema sojevima, dozi, načinu primjene i kvaliteti kliničkih dokaza.

Rezultati istraživanja nisu dovoljno ujednačeni da bi se probiotici mogli smatrati zamjenom za standardno antimikrobno liječenje. U odabranih žena mogu se razmotriti kao potporna mjera, ali uz jasno razumijevanje da njihova učinkovitost nije jednaka za sve proizvode.

Posebno razvijeni vaginalni bioterapijski pripravci s određenim sojevima laktobacila pokazuju obećavajuće rezultate, ali dostupnost i regulatorni status razlikuju se među zemljama.

Prehrana, vitamin D i drugi dodaci

Zdrava i raznolika prehrana korisna je za opće zdravlje, ali nema dovoljno kvalitetnih dokaza da određena dijeta, izbjegavanje šećera ili pojedina namirnica mogu izliječiti bakterijsku vaginozu ili pouzdano spriječiti recidive.

Nedostatak vitamina D u nekim je istraživanjima povezan s bakterijskom vaginozom, ali suplementacija nije dosljedno smanjila njezino ponavljanje. Vitamin D treba nadoknađivati kada za to postoji opća medicinska indikacija, a ne primjenjivati ga kao zamjenu za liječenje bakterijske vaginoze.

Vaginalna zakiseljavanja, antiseptici, eterična ulja i kućni pripravci ne smiju se primjenjivati naslijepo jer mogu nadražiti sluznicu i dodatno poremetiti mikrobiom.

Kako smanjiti vjerojatnost recidiva?

Kada se ponovno javiti ginekologu?

Ponovni pregled potreban je ako simptomi ne nestanu nakon dovršene terapije, vrate se ubrzo nakon liječenja ili postanu drukčiji nego ranije.

Dodatna obrada posebno je važna kada postoje:

• više recidiva tijekom godine
• jak svrbež, crvenilo ili bol
• kontaktno ili nepravilno krvarenje
• bol u donjem dijelu trbuha
• novi partner ili rizik spolno prenosive infekcije
• trudnoća uz promijenjen iscjedak
• neuspjeh više pravilno provedenih režima