Histeroskopija i laparoskopija u liječenju neplodnosti
Author
Tim Poliklinike Harni
Date Published
Histeroskopija i laparoskopija kod neplodnosti: kada operacija može pomoći?
Histeroskopija omogućuje pregled i liječenje promjena unutar maternične šupljine, dok se laparoskopijom procjenjuju jajovodi, jajnici i mala zdjelica. Ovi postupci mogu poboljšati reproduktivne izglede kada postoji jasno utvrđena anatomska prepreka, ali nisu rutinsko rješenje za svaku neplodnost.
Starija retrospektivna istraživanja bilježila su visoke stope trudnoća nakon kombinirane histeroskopije i laparoskopije u žena s prepoznatom patologijom maternice ili zdjelice. Danas se takvi rezultati tumače opreznije: zahvat može pomoći kada uklanja promjenu koja doista ometa začeće ili trudnoću, ali korist ovisi o vrsti nalaza i cjelokupnoj plodnosti para.
Histeroskopija i laparoskopija nisu isti postupci
Histeroskopija se izvodi kroz rodnicu i vrat maternice. Tankim optičkim instrumentom izravno se pregledava maternična šupljina, a tijekom istog zahvata mogu se odstraniti polipi, submukozni miomi, intrauterine priraslice ili učiniti incizija septuma maternice.
Laparoskopija je operacijski postupak kojim se kroz male rezove na trbušnoj stijenci pregledavaju maternica, jajovodi, jajnici i potrbušnica male zdjelice. Može otkriti i liječiti endometriozu, zdjelične priraslice, hidrosalpinks i određene oblike tubarnog oštećenja.
Najvažnija poruka
Operacija ima najviše smisla kada postoji jasno određena anatomska promjena, kada se očekuje da će njezino liječenje poboljšati mogućnost trudnoće ili smanjiti rizik pobačaja te kada korist zahvata nadmašuje rizik od komplikacija, gubitka vremena i nastanka novih priraslica.
Kada histeroskopija može pomoći?
Polip endometrija
Histeroskopska polipektomija omogućuje potpuno i ciljano odstranjenje polipa, osobito kod krvarenja, neplodnosti ili ponavljanih gubitaka trudnoće.
Submukozni miom
Miomi koji ulaze u materničnu šupljinu ili je deformiraju mogu ometati implantaciju i povećati rizik nepovoljnog reproduktivnog ishoda.
Intrauterine priraslice
Histeroskopska adhezioliza može obnoviti oblik maternične šupljine i osloboditi endometrij kod Ashermanova sindroma.
Septum maternice
Incizija septuma razmatra se osobito kod ponavljanih spontanih pobačaja, uz individualnu procjenu reproduktivne anamneze.
Septum maternice zahtijeva individualnu odluku
Septum je povezan s povećanim rizikom spontanog pobačaja i pojedinih opstetričkih komplikacija. Korist njegova histeroskopskog liječenja jasnija je kod žena s ponavljanim gubitcima trudnoće nego kod svake žene koja ima samo dijagnozu neplodnosti.
Prije odluke važno je pouzdano razlikovati septum od drugih anomalija maternice, najčešće trodimenzionalnim ultrazvukom. U obzir se uzimaju prethodne trudnoće, pobačaji, dob, trajanje neplodnosti i planirano liječenje.
Miomi i polipi: položaj je važniji od same prisutnosti
Submukozni miomi i intramuralni miomi koji jasno deformiraju materničnu šupljinu imaju najveći potencijal utjecaja na implantaciju. Njihovo odstranjenje može se razmotriti prije pokušaja trudnoće ili medicinski pomognute oplodnje.
Mali intramuralni ili subserozni miomi koji ne mijenjaju šupljinu maternice ne zahtijevaju automatski operaciju. Miomektomija sama može uzrokovati ožiljke, priraslice i odgodu liječenja neplodnosti, pa odluka mora biti individualna.
Endometrijski polipi mogu se histeroskopski odstraniti, ali značenje vrlo malih i asimptomatskih polipa procjenjuje se prema dobi, simptomima, veličini promjene i planiranom reproduktivnom postupku.
Kada laparoskopija može pomoći?
Endometrioza
Operacija se može razmotriti kod boli, endometrioma, promijenjene anatomije ili bolesti koja otežava pristup jajnicima i jajovodima.
Zdjelične priraslice
Adhezioliza može osloboditi jajnik i fimbrije jajovoda kada priraslice jasno remete njihovu anatomiju i funkciju.
Hidrosalpinks
Odstranjenje ili zatvaranje teško oštećenog jajovoda prije IVF-a može spriječiti nepovoljan utjecaj tubarne tekućine na implantaciju.
Odabrana tubarna patologija
U mlađih žena s ograničenim i popravljivim tubarnim oštećenjem može se razmotriti rekonstruktivni zahvat.
Laparoskopija se ne radi rutinski kod svake neplodnosti
Laparoskopija je najpouzdaniji način izravnog prikaza endometrioze i zdjeličnih priraslica, ali je istodobno operacijski zahvat s rizikom krvarenja, infekcije, ozljede organa i nastanka novih priraslica.
Zato nije dio rutinske osnovne obrade svake žene. Češće se razmatra kada postoje bolovi, endometriom, hidrosalpinks, raniji PID ili operacije, abnormalan nalaz jajovoda ili drugi razlozi zbog kojih bi kirurški nalaz mogao promijeniti liječenje.
Endometrioza: operacija nije uvijek prvi izbor
Kod minimalne i blage endometrioze operacijsko liječenje može umjereno povećati mogućnost spontane trudnoće u odabranih žena. Kod duboke endometrioze nema dovoljno dokaza da sama operacija pouzdano poboljšava plodnost, pa se zahvat češće planira zbog boli, zahvaćenosti organa ili promijenjene anatomije.
Prije operacije endometrioma potrebno je procijeniti ovarijsku rezervu jer zahvat na jajniku može smanjiti količinu zdravog ovarijskog tkiva. Ako je ovarijska rezerva smanjena, žena je starija ili je IVF već najizgledniji put do trudnoće, ponovljena operacija može donijeti više štete nego koristi.
Kada prijeći iz kirurgije prema IVF-u?
IVF se češće bira kada su oba jajovoda teško oštećena, postoji izražen muški čimbenik, smanjena ovarijska rezerva, viša reproduktivna dob, dugotrajna neplodnost ili mala vjerojatnost da će operacija obnoviti prirodnu funkciju reproduktivnog sustava.
Kirurgija i IVF nisu suprotstavljene mogućnosti. Operacija ponekad uklanja prepreku prije prirodnog pokušavanja, a ponekad priprema uvjete za uspješniji IVF, primjerice liječenjem hidrosalpinksa ili promjene koja deformira materničnu šupljinu.
Što se procjenjuje prije odluke o zahvatu?
- dob žene i ovarijska rezerva
- trajanje neplodnosti i prethodne trudnoće
- ovulacija i hormonski nalazi
- prohodnost i stanje jajovoda
- nalaz spermograma partnera
- veličina, položaj i kliničko značenje anatomske promjene
- simptomi poput boli ili abnormalnog krvarenja
- rizik zahvata i mogućnost ponovnog nastanka priraslica
- planiraju li se prirodni pokušaji, inseminacija ili IVF.
Klinička poruka
Histeroskopija i laparoskopija mogu biti vrijedne metode liječenja neplodnosti kada je indikacija jasno postavljena. Najveća se korist očekuje kada zahvat ciljano uklanja promjenu koja deformira materničnu šupljinu, ometa odnos jajnika i jajovoda, uzrokuje hidrosalpinks ili predstavlja klinički značajnu endometriozu.
Operaciju ne treba provoditi samo zato što trudnoća ne nastupa. Najbolji se rezultati postižu kada se kirurško liječenje uklopi u cjelovit i vremenski racionalan plan reproduktivnog liječenja.
Ovaj tekst služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti individualni pregled, dijagnostiku ili savjet liječnika. Odluka o histeroskopiji, laparoskopiji, operacijskom liječenju ili IVF-u donosi se prema dobi, ovarijskoj rezervi, reproduktivnoj anamnezi, anatomskom nalazu i cjelovitoj obradi para.