Što je očuvanje plodnosti

Očuvanje plodnosti obuhvaća postupke kojima se jajne stanice, spermiji, embriji ili u posebnim okolnostima reproduktivno tkivo pohranjuju za moguću buduću uporabu.

Postupak ne liječi osnovnu bolest i ne jamči buduće roditeljstvo. Njegov je cilj sačuvati reproduktivni materijal prije nego što dob, bolest, operacija ili drugo liječenje smanje broj ili funkciju spolnih stanica.

Najveću vrijednost ima pravodobno savjetovanje. Kada je oštećenje jajnika ili testisa već nastalo, mogućnosti očuvanja plodnosti mogu biti znatno manje.

O čemu ovisi rizik za plodnost

Utjecaj bolesti i liječenja nije jednak za svaku osobu. Procjena uključuje:

• dob u vrijeme liječenja
• početnu ovarijsku rezervu ili spermiogram
• vrstu i ukupnu dozu lijekova
• područje i dozu zračenja
• vrstu i opseg operacije
• postojanje jednog ili oba jajnika odnosno testisa
• ranije liječenje i operacije
• osnovnu bolest i očekivanu mogućnost njezina izlječenja

Nije svaki oblik kemoterapije ili radioterapije jednako gonadotoksičan. Rizik treba procijeniti s liječnikom koji vodi osnovnu bolest i stručnjakom za reproduktivnu medicinu.

Očuvanje plodnosti u žene

Najčešće potvrđene mogućnosti su zamrzavanje neoplođenih jajnih stanica i zamrzavanje embrija. Za oba postupka najčešće je potrebno provesti stimulaciju jajnika i aspiraciju jajnih stanica.

U posebnim okolnostima može se razmotriti zamrzavanje tkiva jajnika, osobito kada nema vremena za stimulaciju ili ona nije moguća. Postupak zahtijeva specijalizirani centar i nije prikladan za svaku bolest.

Zamrzavanje neoplođenih jajnih stanica

Jajne stanice dobivene nakon stimulacije i aspiracije zamrzavaju se bez prethodne oplodnje. Time žena zadržava mogućnost da poslije odabere izvor spermija kojim će se oplodnja pokušati ostvariti.

Na buduću mogućnost uspjeha najviše utječu:

• dob žene u vrijeme zamrzavanja
• broj dobivenih zrelih jajnih stanica
• njihovo preživljenje nakon zagrijavanja
• oplodnja i razvoj embrija
• zdravstveno stanje i dob u vrijeme buduće trudnoće

Kada se zamrznute jajne stanice žele uporabiti, najčešće se oplođuju ICSI metodom.

Zamrzavanje embrija

Jajne stanice mogu se oploditi prije zamrzavanja, a nastali embriji pohraniti za kasniji embriotransfer. Prednost je što je već poznato da su jajna stanica i spermij ostvarili oplodnju i da je embrij dosegnuo određenu fazu razvoja.

Embrij sadržava genetski materijal oba partnera ili darivatelja. Njegova buduća uporaba zato uključuje odgovarajuće suglasnosti i pravna pitanja koja treba razjasniti prije postupka.

Izbor između zamrzavanja jajnih stanica i embrija ovisi o partnerskoj situaciji, medicinskoj indikaciji, vremenu dostupnom za postupak i osobnim vrijednostima.

Kako izgleda postupak zamrzavanja jajnih stanica ili embrija

Postupak najčešće uključuje:

1. procjenu zdravstvenog stanja i ovarijske rezerve
2. odabir protokola koji odgovara bolesti i raspoloživom vremenu
3. svakodnevne injekcije za stimulaciju jajnika
4. ultrazvučno praćenje folikula
5. završnu injekciju za sazrijevanje jajnih stanica
6. transvaginalnu aspiraciju
7. zamrzavanje zrelih jajnih stanica ili oplodnju i zamrzavanje embrija

Stimulacija najčešće traje približno deset do četrnaest dana, ali ukupan raspored ovisi o odgovoru jajnika, osnovnoj bolesti i planu drugog liječenja.

Mora li se čekati menstruacija za početak stimulacije

U hitnim okolnostima stimulacija se često može započeti neovisno o klasičnom početku menstrualnog ciklusa. Takav pristup naziva se nasumični ili random-start protokol.

Time se smanjuje vrijeme čekanja prije aspiracije, što je osobito važno kada onkološko liječenje treba započeti brzo.

Odluku donose reprodukcijski stručnjak i liječnik koji vodi osnovnu bolest, uzimajući u obzir medicinsku sigurnost i krajnji rok za početak liječenja.

Je li stimulacija sigurna kod hormonski osjetljivih tumora

Kod bolesti čiji rast može biti povezan s estrogenom, primjerice određenih tumora dojke, protokol stimulacije može se prilagoditi kako bi porast estrogena bio manji.

U takvim se protokolima uz gonadotropine može primjenjivati letrozol. Odluka se donosi u suradnji s onkologom i prema obilježjima bolesti.

Očuvanje plodnosti ne smije kompromitirati liječenje osnovne bolesti. Potrebno je individualno procijeniti je li stimulacija sigurna i koliko je vremena dostupno.

Zamrzavanje tkiva jajnika

Zamrzavanje tkiva jajnika uključuje kirurško uklanjanje dijela ili cijelog jajnika, pripremu kortikalnog tkiva koje sadržava folikule i njegovu kriopohranu.

Može se razmotriti kada:

• nema vremena za stimulaciju jajnika
• stimulacija nije medicinski prikladna
• pacijentica još nije ušla u pubertet
• postoji visok rizik gubitka funkcije jajnika

Tkivo se poslije u odgovarajućim okolnostima može vratiti u tijelo radi pokušaja obnove hormonske funkcije i plodnosti.

Postupak nije prikladan kada postoji značajan rizik da tkivo sadržava zloćudne stanice koje bi se transplantacijom mogle vratiti u organizam.

Premještanje jajnika prije zračenja

Ako se planira radioterapija zdjelice, jajnici se u odabranim slučajevima mogu kirurški premjestiti izvan glavnog područja zračenja. Postupak se naziva transpozicija jajnika.

Premještanje može smanjiti izloženost, ali ne pruža potpunu zaštitu jer dio zračenja može dospjeti i izvan ciljanog područja. Funkcija jajnika također može biti ugrožena samom operacijom ili drugim liječenjem.

Transpozicija se prema potrebi kombinira sa zamrzavanjem jajnih stanica, embrija ili tkiva jajnika.

GnRH agonisti tijekom kemoterapije

GnRH agonisti privremeno potiskuju funkciju jajnika i mogu se primjenjivati tijekom određenih kemoterapijskih protokola radi smanjenja rizika oštećenja jajnika.

Njihova moguća zaštitna uloga ovisi o bolesti i terapiji. Ne smatraju se zamjenom za zamrzavanje jajnih stanica ili embrija kada su ti postupci izvedivi.

Odluka se donosi zajedno s onkologom, a pacijentici treba objasniti da očuvanje menstruacija nakon liječenja nije isto što i očuvana mogućnost trudnoće.

Očuvanje plodnosti u muškarca

Zamrzavanje spermija iz ejakulata standardni je i najjednostavniji postupak očuvanja muške plodnosti. Kada je moguće, uzorak se pohranjuje prije početka kemoterapije, radioterapije ili operacije.

Prema vremenu i nalazu mogu se prikupiti dva ili više uzoraka, ali i jedan pohranjeni uzorak može imati važnu reproduktivnu vrijednost.

Kod malog broja spermija uzorak se može podijeliti u manje spremnike za buduću uporabu u ICSI postupku.

Kada davanje uzorka sjemena nije moguće

Ako muškarac ne može dati uzorak masturbacijom ili u ejakulatu nema spermija, u određenim se okolnostima mogu primijeniti drugi načini dobivanja spermija.

Mogućnosti uključuju:

• posebne postupke poticanja ejakulacije
• dobivanje spermija iz mokraće kod retrogradne ejakulacije
• aspiraciju spermija iz pasjemenika
• kirurško dobivanje spermija iz testisa

Izbor ovisi o uzroku, hitnosti liječenja i mogućnosti da se pronađeni spermiji odmah zamrznu.

Zamrzavanje tkiva testisa

Kod dječaka prije puberteta još nema zrelih spermija koje bi se moglo zamrznuti. Zamrzavanje tkiva testisa može se ponuditi u okviru specijaliziranih ili istraživačkih programa.

Cilj je pohraniti tkivo koje sadržava prekursore spermija za moguću buduću uporabu. Kliničke metode kojima bi se iz takvog tkiva pouzdano ostvarilo roditeljstvo još nisu standardno dostupne.

Roditeljima i pacijentu treba jasno objasniti eksperimentalnu prirodu postupka i neizvjesnost buduće koristi.

Operacija jajnika i očuvanje plodnosti

Operacijom ciste ili endometrioma može se ukloniti i dio zdravog tkiva jajnika ili oštetiti njegova krvna opskrba. Rizik za ovarijsku rezervu veći je kod:

• obostranih endometrioma ili drugih promjena
• ponovljene operacije istog jajnika
• operacije jedinog preostalog jajnika
• velikih ili tehnički složenih promjena
• već smanjene ovarijske rezerve

Prije zahvata treba procijeniti njegovu stvarnu korist, dob žene, AMH, broj antralnih folikula i plan trudnoće. U odabranih žena može se razmotriti zamrzavanje jajnih stanica ili embrija prije operacije.

Očuvanje plodnosti ne preporučuje se automatski prije svake operacije ciste, nego kada je rizik gubitka funkcionalnog tkiva dovoljno značajan.

Operacija testisa i očuvanje plodnosti

Operacija testisa, pasjemenika, sjemenovoda, prostate ili mokraćnog sustava može smanjiti proizvodnju spermija, onemogućiti njihov prolaz ili promijeniti ejakulaciju.

Prije zahvata može se preporučiti spermiogram i zamrzavanje sjemena. Ako je u ejakulatu vrlo malo spermija ili ih nema, prema uzroku se može planirati kirurško dobivanje i pohrana.

Kod tumora testisa spermiogram može biti odstupajući već prije operacije ili kemoterapije, pa uzorak treba pokušati pohraniti što ranije.

Koja je najbolja dob za zamrzavanje jajnih stanica

Ne postoji jedna dob koja je najbolja za svaku ženu. Biološki je povoljnije zamrzavanje u mlađoj dobi, ali tada je veća mogućnost da stanice nikada neće biti potrebne.

Kasnije zamrzavanje češće je povezano s neposrednom potrebom, ali se dobiva manji broj jajnih stanica s većim udjelom kromosomskih pogrešaka.

Procjena uključuje dob, ovarijsku rezervu, željeni broj djece, partnerske okolnosti, zdravstveno stanje i realno vrijeme u kojem se planira trudnoća.

Koliko jajnih stanica treba zamrznuti

Ne postoji broj koji jamči buduće dijete. Za jedno živorođenje potrebno je više jajnih stanica jer neke neće preživjeti zagrijavanje, oploditi se, razviti do blastociste ili se implantirati.

Potreban broj raste s dobi u vrijeme zamrzavanja. Ako se u jednom ciklusu dobije malo stanica, može se razmotriti ponavljanje stimulacije, ali korist treba odvagnuti prema troškovima, opterećenju i očekivanom dodatnom broju stanica.

Procjena treba biti individualna i prikazana kao mogućnost, a ne kao obećanje uspjeha.

Što nakon završenog onkološkog liječenja

Nakon liječenja procjenjuju se menstrualni ciklusi, simptomi, hormonski nalazi, ovarijska rezerva ili spermiogram. Povratak menstruacije ne jamči potpuno očuvanu plodnost, kao što ni amenoreja neposredno nakon liječenja ne mora uvijek biti trajna.

Vrijeme kada je sigurno pokušati trudnoću ovisi o vrsti bolesti, primijenjenoj terapiji, riziku povrata bolesti, potrebi za dugotrajnom terapijom i općem zdravstvenom stanju.

Odluku treba donijeti s onkologom i reprodukcijskim stručnjakom. Nije opravdano primijeniti isto razdoblje čekanja nakon svake zloćudne bolesti.

Može li se ostvariti prirodna trudnoća nakon liječenja

Ako je funkcija jajnika ili testisa očuvana, prirodna trudnoća može biti moguća. Pohranjeni reproduktivni materijal ne mora se automatski uporabiti samo zato što postoji.

Pri odluci se procjenjuju dob, vrijeme proteklo od liječenja, ovarijska rezerva, spermiogram, prohodnost jajovoda i sigurnost trudnoće.

Ako prirodno pokušavanje nema razumnu mogućnost uspjeha ili vrijeme predstavlja važan čimbenik, mogu se uporabiti zamrznute jajne stanice, embriji ili spermiji.

Koliko dugo materijal može biti pohranjen

Pri stabilnoj temperaturi kriopohrane biološki procesi gotovo su zaustavljeni. Trajanje pravilne pohrane samo po sebi ne smatra se glavnim čimbenikom smanjenja kvalitete materijala.

Praktično trajanje ovisi o važećim propisima, pristancima, ugovoru s ustanovom i redovitom obnavljanju odluke o nastavku pohrane.

Važno je održavati ažurne kontaktne podatke i pravodobno odgovoriti na obavijesti ustanove.

Emocionalni i etički aspekti

Odluku o očuvanju plodnosti često treba donijeti u trenutku straha, neposredno nakon dijagnoze ozbiljne bolesti. Osoba istodobno prima veliku količinu informacija o liječenju, prognozi i budućem roditeljstvu.

Važno je omogućiti dovoljno razumljivo objašnjenje bez stvaranja dodatnog pritiska. Odbijanje postupka jednako je legitimna odluka kada osoba razumije moguće posljedice.

Kod zamrzavanja embrija treba unaprijed razgovarati o budućim suglasnostima i postupanju u slučaju promjene partnerskih okolnosti. Psihološka podrška može pomoći pri donošenju odluke i poslije tijekom korištenja pohranjenog materijala.