Što je zdjelična upalna bolest?

Zdjelična upalna bolest, odnosno PID prema engleskom nazivu pelvic inflammatory disease, skupni je naziv za infekciju i upalu gornjeg genitalnog trakta. Može uključivati endometritis, salpingitis i upalu potrbušnice male zdjelice, a u težim slučajevima nastaje upalna adneksalna masa ili tuboovarijski apsces.

PID najčešće nastaje kada se mikroorganizmi iz rodnice i vrata maternice uzlazno prošire prema maternici, jajovodima i okolnim strukturama. Klamidija i gonoreja važni su spolno prenosivi uzročnici, ali infekcija je često polimikrobna i u njoj mogu sudjelovati i drugi mikroorganizmi genitalnog trakta.

Od cervicitisa do salpingitisa

Infekcija može započeti upalom vrata maternice, koja ponekad uzrokuje iscjedak ili kontaktno krvarenje, ali može proći i gotovo neprimjetno. Širenjem prema maternici nastaje endometritis, a zahvaćanjem jajovoda salpingitis — ključna promjena u nastanku tubarnih posljedica PID-a.

Upala uzrokuje oticanje stijenke jajovoda, nakupljanje sekreta i oštećenje trepetljikavog epitela. Nakon cijeljenja mogu ostati suženja, ožiljci i priraslice. Ako se završni dio jajovoda zatvori, u njemu se može nakupljati tekućina i nastati hidrosalpinks.

Simptomi mogu biti izraženi, ali i vrlo blagi

Najčešće se javljaju bol u donjem dijelu trbuha ili zdjelici, bol tijekom spolnog odnosa, promijenjen iscjedak te međumenstrualno ili kontaktno krvarenje. Temperatura, zimica, mučnina, povraćanje i opća slabost češći su u težim oblicima bolesti.

Pri pregledu su važni bolnost pri pomicanju vrata maternice te osjetljivost maternice ili adneksa. Izostanak visoke temperature, izrazite boli ili povišenih upalnih pokazatelja ne isključuje PID. Upravo blage i subkliničke infekcije mogu ostati neprepoznate dovoljno dugo da zahvate jajovode.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza se temelji na povezivanju simptoma, ginekološkog pregleda, mikrobioloških i laboratorijskih nalaza te ultrazvuka. Ne postoji jedan test kojim se PID u svim slučajevima može pouzdano potvrditi ili isključiti.

Test na trudnoću važan je radi isključivanja izvanmaternične trudnoće. Cervikalni ili vaginalni uzorci koriste se za molekularno testiranje na klamidiju i gonoreju, a kod dijagnosticiranog PID-a preporučuje se i testiranje na HIV i sifilis. Laboratorijski pokazatelji upale mogu poduprijeti dijagnozu, ali uredne vrijednosti ne isključuju blagu bolest.

Što pokazuje ultrazvuk?

Ultrazvučni nalaz može biti uredan u ranoj ili blagoj fazi PID-a. Kod izraženije bolesti mogu se prikazati zadebljani ili prošireni jajovodi, slobodna tekućina, piosalpinks, hidrosalpinks, upalne promjene adneksa ili tuboovarijski apsces.

Pregled istodobno pomaže procijeniti druge moguće uzroke zdjelične boli. Laparoskopija se primjenjuje selektivno u nejasnim ili kompliciranim slučajevima i nije potrebna za postavljanje svake dijagnoze.

Liječenje PID-a

Liječenje se temelji na kombinaciji antibiotika koja mora obuhvatiti najvažnije spolno prenosive, anaerobne i druge moguće bakterijske uzročnike. Terapiju treba započeti rano i provesti u propisanoj dozi i trajanju, čak i ako se simptomi povuku prije završetka liječenja.

Kliničko poboljšanje očekuje se unutar približno 72 sata. Ako bol, temperatura ili opće stanje ne pokazuju jasan napredak, potrebno je ponovno procijeniti dijagnozu, terapiju i mogućnost komplikacija. Hospitalizacija može biti potrebna u trudnoći, kod teške kliničke slike, sumnje na tuboovarijski apsces ili kirurško stanje, nemogućnosti uzimanja terapije na usta ili neuspjeha ambulantnog liječenja.

Partner, kontrola i reinfekcija

Spolne partnere iz 60 dana prije početka simptoma ili postavljanja dijagnoze treba procijeniti, testirati i liječiti protiv klamidije i gonoreje prema kliničkim preporukama, čak i kada nemaju simptome. Ako posljednji spolni odnos nije bio unutar toga razdoblja, procjenjuje se posljednji partner.

Spolne odnose treba izbjegavati dok terapija žene i partnera ne bude završena i simptomi se ne povuku. Nakon PID-a povezanog s klamidijom ili gonorejom preporučuje se ponovno testiranje približno tri mjeseca nakon liječenja zbog česte reinfekcije.

PID i buduća plodnost

Preboljeli PID ne znači automatski neplodnost i mnoge žene nakon liječenja ostvare urednu trudnoću. Rizik trajnih posljedica ipak raste nakon ponavljanih ili težih epizoda, odgođenog liječenja, tuboovarijskog apscesa i izraženog salpingitisa.

Ožiljci mogu djelomično ili potpuno zatvoriti jajovod, a oštećene trepetljike poremetiti prijenos jajne stanice i zametka. Priraslice mogu promijeniti odnos jajnika i fimbrija, dok hidrosalpinks može smanjiti mogućnost spontane trudnoće i nepovoljno djelovati na ishod IVF-a. Djelomično oštećen jajovod povećava rizik izvanmaternične trudnoće.

Ako trudnoća ne nastupi u očekivanom vremenu s obzirom na dob žene i reproduktivnu anamnezu, procjenjuje se prohodnost jajovoda. HSSG fiziološkom otopinom uz color ili power Doppler, HyCoSy ultrazvučnim kontrastnim sredstvom i rendgenski HSG prikazuju anatomsku prohodnost, ali ne mogu izravno potvrditi očuvanost trepetljika i transportne funkcije jajovoda.