Bakterijske i parazitarne spolno prenosive infekcije
Gonoreja – simptomi, dijagnoza i liječenje
Gonoreja je bakterijska spolno prenosiva infekcija koja može zahvatiti vrat maternice, mokraćnu cijev, rektum i ždrijelo. U žena često prolazi bez simptoma, ali neliječena može uzrokovati zdjeličnu upalnu bolest, oštećenje jajovoda i neplodnost.
Što je gonoreja?
Gonoreja, kolokvijalno triper, spolno je prenosiva infekcija koju uzrokuje bakterija Neisseria gonorrhoeae. Bakterija inficira sluznice vrata maternice, mokraćne cijevi, rektuma, ždrijela i očne spojnice.
U žena najčešće zahvaća endocerviks, ali infekcija može istodobno postojati na više anatomskih mjesta. Ždrijelna i rektalna infekcija osobito često prolaze bez simptoma i neće se otkriti ako se testira samo genitalni uzorak.
Neliječena infekcija može se proširiti prema endometriju i jajovodima te uzrokovati zdjeličnu upalnu bolest. U rijetkim slučajevima gonokok ulazi u krvotok i izaziva diseminiranu infekciju.
Većina zaraženih žena nema jasne simptome
Gonoreja u žena može biti potpuno asimptomatska ili uzrokovati blage tegobe koje se zamijene s infekcijom mokraćnog sustava ili drugim uzrokom vaginalnog iscjetka.
Osoba bez simptoma može prenijeti infekciju partneru. Uredan izgled vrata maternice također ne isključuje gonokoknu infekciju.
Kako se gonoreja prenosi?
Gonoreja se prenosi vaginalnim, analnim i oralnim spolnim kontaktom sa zaraženom osobom. Prijenos je moguć i kada nema iscjetka, boli ni drugih prepoznatljivih znakova infekcije.
Genitalni prijenos
Vaginalnim spolnim kontaktom infekcija može zahvatiti vrat maternice i mokraćnu cijev.
Rektalna infekcija
Može nastati nakon analnog kontakta, ali i širenjem inficiranog genitalnog sekreta prema rektalnom području.
Ždrijelna infekcija
Oralni spolni kontakt može dovesti do infekcije ždrijela, koja najčešće ne uzrokuje simptome.
Prijenos pri porodu
Zaražena majka može tijekom poroda prenijeti gonokok na oči novorođenčeta i uzrokovati teški konjunktivitis.
Koje simptome može uzrokovati?
Simptomi se mogu pojaviti nekoliko dana nakon izlaganja, ali njihov izostanak ne isključuje infekciju.
- pojačan, gnojni ili žuto-zeleni iscjedak,
- mukopurulentni iscjedak iz vrata maternice,
- pečenje ili bol pri mokrenju,
- kontaktno ili intermenstrualno krvarenje,
- bol tijekom spolnog odnosa,
- bol u donjem dijelu trbuha ili zdjelici,
- rektalni iscjedak, svrbež, bol, krvarenje ili bolna defekacija,
- grlobolja kod simptomatske ždrijelne infekcije.
Povišena temperatura, jača bol u zdjelici, mučnina ili osjetljivost pri pomicanju vrata maternice mogu upućivati na zdjeličnu upalnu bolest.
Uredan vaginalni ili cervikalni nalaz ne isključuje gonoreju
Gonokok može biti prisutan u endocerviksu, mokraćnoj cijevi, rektumu ili ždrijelu bez vidljive upale. Dijagnoza se zato ne može pouzdano postaviti ni isključiti samo pregledom.
PAPA test nije test za gonoreju. Za dokaz infekcije potreban je ciljani mikrobiološki ili molekularni test.
Koje komplikacije može uzrokovati?
Cervicitis i uretritis
Infekcija vrata maternice i mokraćne cijevi može uzrokovati gnojni iscjedak, kontaktno krvarenje i pečenje pri mokrenju.
Zdjelična upalna bolest
Uzlazna infekcija može zahvatiti endometrij, jajovode i okolne strukture te uzrokovati PID.
Tubarna neplodnost
Salpingitis, ožiljkavanje i priraslice mogu poremetiti prohodnost i funkciju jajovoda.
Izvanmaternična trudnoća
Oštećenje jajovoda povećava rizik zadržavanja i implantacije zametka izvan šupljine maternice.
Gonoreja i neplodnost
Gonoreja može uzrokovati akutnu ili blagu, neprepoznatu zdjeličnu upalnu bolest. Upala jajovoda može oštetiti trepetljikavi epitel, izazvati fibrozu, priraslice i hidrosalpinks te poremetiti transport jajne stanice i zametka.
Pozitivan nalaz gonoreje ne znači da je oštećenje jajovoda već nastalo. Rizik ovisi o trajanju i proširenosti infekcije, pojavi PID-a, ponavljanim infekcijama i pravodobnosti liječenja.
Diseminirana gonokokna infekcija
U rijetkim slučajevima gonokok se širi krvotokom. Diseminirana gonokokna infekcija može se očitovati vrućicom, migrirajućim bolovima u zglobovima, upalom tetivnih ovojnica i malobrojnim pustuloznim ili hemoragičnim kožnim promjenama.
Kod nekih bolesnika razvija se gnojni artritis jednoga ili više zglobova. Još su rjeđe komplikacije endokarditis i meningitis.
Sumnja na diseminiranu infekciju zahtijeva hitnu bolničku procjenu, uzimanje odgovarajućih kultura i parenteralno antibiotsko liječenje.
Kako se postavlja dijagnoza?
Za dokaz gonoreje primjenjuju se molekularni testovi amplifikacije nukleinskih kiselina – NAAT – i mikrobiološka kultura. Izbor uzorka ovisi o mjestu simptoma i vrsti spolnog kontakta.
- vaginalni ili endocervikalni bris,
- prvi mlaz urina kada genitalni bris nije dostupan,
- rektalni bris nakon analnog kontakta ili kod rektalnih simptoma,
- ždrijelni bris nakon oralnog kontakta,
- uzorak očne spojnice kod sumnje na gonokokni konjunktivitis.
NAAT je vrlo osjetljiv za otkrivanje infekcije, uključujući asimptomatske i ekstragenitalne infekcije. Pozitivan nalaz na jednom mjestu ne pokazuje automatski jesu li zaražena i druga anatomska mjesta.
Kod potvrđene gonoreje potrebno je testiranje na klamidiju te prema procjeni na sifilis, HIV i druge spolno prenosive infekcije.
Zašto su važni kultura i antibiogram?
Za razliku od NAAT-a, kultura omogućuje ispitivanje osjetljivosti gonokoka na antibiotike. Posebno je važna prije ponovnog liječenja kada simptomi traju, kontrolni test ostaje pozitivan ili postoji sumnja na terapijski neuspjeh i antimikrobnu rezistenciju.
Uzorak za kulturu treba, kada je moguće, uzeti prije primjene novoga antibiotika. Potrebno ga je brzo i pravilno transportirati jer je gonokok osjetljiv na uvjete izvan organizma.
Kultura ima nižu osjetljivost od molekularnog testa, pa negativna kultura ne mora isključiti infekciju. Obje metode imaju različite i međusobno nadopunjujuće uloge.
Antimikrobna rezistencija ozbiljan je problem
Neisseria gonorrhoeae razvila je otpornost na gotovo sve skupine antibiotika koje su se tijekom vremena koristile za njezino liječenje. Smanjena osjetljivost zabilježena je i na cefalosporine, koji imaju središnju ulogu u suvremenoj terapiji.
Zbog toga se gonoreja ne smije liječiti nasumce, nepotpunom dozom antibiotika ili lijekovima preostalim od ranije terapije. Liječenje se određuje prema aktualnim nacionalnim i europskim smjernicama te lokalnim podatcima o rezistenciji.
Kako se gonoreja liječi?
Nekomplicirana gonoreja najčešće se liječi ceftriaksonom primijenjenim intramuskularno. Točna doza i moguća dodatna terapija ovise o važećim smjernicama, tjelesnoj masi, mjestu infekcije, trudnoći, alergijama i lokalnim podatcima o osjetljivosti gonokoka.
Ako klamidijska infekcija nije isključena, potrebno je istodobno primijeniti odgovarajuće liječenje klamidije. Gonoreja i klamidija mogu postojati zajedno, ali jedan antibiotik ne mora pouzdano liječiti obje infekcije.
Ždrijelna infekcija teže se eradikira od genitalne i važna je u nastanku i širenju rezistentnih sojeva. Alternativne terapije primjenjuju se samo kada preporučeni lijek nije moguće upotrijebiti i mogu zahtijevati obveznu kontrolu izlječenja.
PID, diseminirana infekcija, artritis, meningitis ili endokarditis zahtijevaju drukčije i dulje režime liječenja te često bolničku skrb.
Liječenje partnera i spolni odnosi
Aktualne i odgovarajuće nedavne spolne partnere potrebno je obavijestiti, testirati i liječiti prema preporuci. Partner može imati asimptomatsku genitalnu, rektalnu ili ždrijelnu infekciju.
Spolne odnose treba izbjegavati najmanje sedam dana nakon liječenja te dok svi partneri ne budu liječeni i dok se simptomi ne povuku.
Kondomi smanjuju rizik prijenosa kada se pravilno koriste tijekom vaginalnog, analnog i oralnog spolnog kontakta. Preboljela gonoreja ne stvara trajnu zaštitu pa je moguća ponovna infekcija.
Je li potrebna kontrola izlječenja?
Potreba i vrijeme kontrolnog testiranja ovise o mjestu infekcije, primijenjenom lijeku, simptomima i lokalnom protokolu. Kontrola je osobito važna kod ždrijelne gonoreje, primjene alternativne terapije, perzistentnih simptoma ili sumnje na rezistenciju.
Molekularni test učinjen prerano može ostati pozitivan zbog zaostale bakterijske nukleinske kiseline. Vrijeme kontrole zato određuje liječnik prema vrsti testa i mjestu infekcije.
Ako simptomi ne prolaze nekoliko dana nakon liječenja, prije dodatnog antibiotika treba uzeti kulturu s antibiogramom i procijeniti mogućnost rezistencije, reinfekcije ili drugog uzročnika.
Zbog česte reinfekcije preporučuje se ponovno testiranje približno tri mjeseca nakon liječenja ili pri prvom sljedećem dolasku ako ranija kontrola nije moguća.
Pozitivan nalaz ne pokazuje kada je infekcija nastala
Gonoreja, osobito u žena te na rektalnom i ždrijelnom mjestu, može postojati bez simptoma. Nalaz ne može pouzdano odrediti kada je infekcija stečena niti od kojega je partnera prenesena.
Najvažniji su pravodobno liječenje, obrada partnera i sprječavanje ponovne infekcije.
Gonoreja u trudnoći i pri porodu
Gonoreju u trudnoći treba liječiti bez odgađanja antibiotikom prikladnim za trudnicu. Potrebno je obraditi partnera, isključiti druge spolno prenosive infekcije i provesti kontrolu prema preporučenom protokolu.
Tijekom poroda gonokok se može prenijeti na oči novorođenčeta i uzrokovati ophthalmia neonatorum – tešku gnojnu upalu očnih spojnica koja bez pravodobnog liječenja može oštetiti rožnicu i ugroziti vid.
Pojava izrazito gnojnog iscjetka, crvenila i oticanja vjeđa u novorođenčeta zahtijeva hitnu pedijatrijsku i oftalmološku procjenu. Prevencija se temelji na otkrivanju i liječenju infekcije u trudnoći te neonatalnim postupcima prema protokolu rodilišta.
Tri ključne poruke
- Gonoreja u žena te na rektalnom i ždrijelnom mjestu često ne uzrokuje simptome.
- NAAT pouzdano otkriva infekciju, dok kultura omogućuje procjenu osjetljivosti gonokoka na antibiotike.
- Zbog rastuće antimikrobne rezistencije liječenje treba provesti prema aktualnim smjernicama i obraditi spolne partnere.
Kada je testiranje na gonoreju važan sljedeći korak?
Testiranje je važno nakon nezaštićenog odnosa, kod pozitivnog nalaza partnera te ako postoje gnojni iscjedak, pečenje pri mokrenju, kontaktno krvarenje ili bol u zdjelici. Prema vrsti spolnog kontakta mogu biti potrebni genitalni, rektalni i ždrijelni uzorci.
Naručite se na pregledAutor
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, laboratorijsko testiranje ni individualni savjet liječnika. Izbor antibiotika, potreba kulture i vrijeme kontrolnog testiranja određuju se prema mjestu infekcije, trudnoći, primijenjenoj terapiji i mogućoj antimikrobnoj rezistenciji.
