Maternica, endometrij i implantacija
Mogu li miomi uzrokovati neplodnost?
Miomi maternice mogu biti povezani s neplodnošću, ali većina mioma ne sprječava začeće. Najveće reproduktivno značenje imaju miomi koji ulaze u šupljinu maternice ili je deformiraju. Zato pri procjeni nije dovoljno izmjeriti miom – potrebno je točno odrediti njegov položaj i odnos prema endometriju.
Jesu li miomi čest uzrok neplodnosti?
Miomi su česti dobroćudni tumori mišićnog sloja maternice, osobito nakon 35. godine. Budući da su česti i u žena koje uredno zatrudne, sama prisutnost mioma ne dokazuje da je upravo on uzrok neplodnosti.
Miomi su rijetko jedini uzrok otežanog začeća. Njihovo značenje procjenjuje se tek nakon što se razmotre dob žene, ovulacija, ovarijska rezerva, prohodnost jajovoda, spermiogram partnera te moguća prisutnost endometrioze, adenomioze ili drugih promjena u maternici.
Najjasnija povezanost s neplodnošću postoji kod mioma koji ulaze u šupljinu maternice ili mijenjaju njezin oblik. Kod mioma koji ne deformiraju šupljinu taj je utjecaj manje pouzdan i odluka o liječenju mora biti individualna.
Za plodnost je položaj važniji od same veličine
Miom od dva centimetra koji ulazi u šupljinu maternice može imati veće reproduktivno značenje od znatno većeg mioma koji raste prema vanjskoj površini maternice.
Submukozni miomi
Ulaze u šupljinu maternice i mogu izravno ometati endometrij, implantaciju i rani razvoj trudnoće.
Intramuralni miomi
Nalaze se u stijenci maternice. Najvažniji su kada deformiraju šupljinu ili dodiruju endometrij.
Subserozni miomi
Rastu prema vanjskoj površini maternice i najčešće nemaju izravan utjecaj na plodnost.
Veliki ili brojni miomi
Mogu promijeniti anatomiju zdjelice, otežati pristup jajnicima ili utjecati na planiranje trudnoće.
FIGO klasifikacija mioma
Za precizan opis položaja koristi se FIGO klasifikacija. Ona pokazuje odnos mioma prema endometriju, miometriju i vanjskoj površini maternice.
- FIGO 0 – miom je u cijelosti unutar šupljine maternice i nalazi se na peteljci
- FIGO 1 – pretežno je u šupljini, a manji dio nalazi se u stijenci maternice
- FIGO 2 – ulazi u šupljinu, ali je većim dijelom smješten u miometriju
- FIGO 3 – u cijelosti je intramuralan, ali dodiruje endometrij
- FIGO 4 – u cijelosti je smješten u miometriju
- FIGO 5–7 – različiti oblici subseroznih mioma koji rastu prema vanjskoj površini maternice
- FIGO 8 – miomi drugih položaja, primjerice cervikalni ili oni povezani s okolnim strukturama
Miomi tipa 0, 1 i 2 izravno zahvaćaju šupljinu maternice. Tip 3 dodiruje endometrij bez vidljive deformacije šupljine, pa se njegovo značenje za implantaciju procjenjuje individualno.
Kako miom može ometati začeće?
Utjecaj mioma na plodnost može biti posljedica nekoliko međusobno povezanih mehanizama:
- deformacije šupljine maternice
- promijenjene receptivnosti endometrija
- slabije prokrvljenosti endometrija u blizini mioma
- lokalne upale i promijenjene stanične signalizacije
- nepravilnih kontrakcija maternice
- otežanog transporta spermija prema jajovodima
- mehaničkog zatvaranja područja ušća jajovoda
- otežane implantacije i ranog razvoja trudnoće
Veliki miomi također mogu promijeniti anatomski odnos maternice, jajovoda i jajnika. U postupcima IVF-a ponekad mogu otežati transvaginalni pristup jajnicima pri aspiraciji jajnih stanica.
Nije svaki miom razlog neplodnosti
Miom se ne smije proglasiti uzrokom neplodnosti samo zato što je pronađen ultrazvukom. Najvažnije je utvrditi mijenja li šupljinu maternice, dodiruje li endometrij, postoje li drugi uzroci neplodnosti i može li očekivana korist zahvata biti veća od njegovih rizika.
Utječu li intramuralni miomi na plodnost?
Intramuralni miomi koji deformiraju šupljinu maternice mogu smanjiti vjerojatnost implantacije i trudnoće. Njihovo uklanjanje može se razmotriti prije spontanih pokušaja ili postupka medicinski pomognute oplodnje.
Znatno je složenija odluka kod intramuralnih mioma koji ne deformiraju šupljinu. Pojedina istraživanja upućuju na moguću povezanost većih intramuralnih mioma sa slabijim rezultatima IVF-a, ali nije potvrđena jedinstvena veličina iznad koje bi svaku ženu trebalo operirati.
U odluci se uzimaju u obzir:
- veličina, broj i brzina rasta mioma
- udaljenost mioma od endometrija
- dob žene i ovarijska rezerva
- trajanje neplodnosti
- obilna krvarenja, bolovi ili anemija
- prethodni neuspjesi implantacije
- ponavljani spontani pobačaji
- prisutnost drugih uzroka neplodnosti
Subserozni miomi i plodnost
Subserozni miomi rastu prema trbušnoj šupljini i ne mijenjaju oblik endometrijske šupljine. Nema dovoljno dokaza da njihovo uklanjanje poboljšava plodnost ako ne uzrokuju simptome ili značajnu anatomsku smetnju.
Liječenje se može razmotriti ako je miom vrlo velik, uzrokuje bolove ili pritisak, brzo raste, mijenja anatomiju zdjelice ili otežava pristup jajnicima tijekom postupka medicinski pomognute oplodnje.
Kako procjenjujemo miome u obradi neplodnosti?
Transvaginalni ultrazvuk osnovna je dijagnostička metoda. Njime se određuju broj, veličina i položaj mioma te njihov odnos prema endometriju i vanjskoj površini maternice.
Ako odnos prema šupljini maternice nije dovoljno jasan, obrada se može dopuniti:
- trodimenzionalnim transvaginalnim ultrazvukom
- sonohisterografijom uz prikaz šupljine maternice
- histeroskopijom
- magnetskom rezonancijom u složenim ili nejasnim slučajevima
Histeroskopija omogućuje izravan pregled unutrašnjosti maternice i istodobno uklanjanje prikladnih submukoznih mioma. Magnetska rezonancija može biti korisna kod brojnih mioma, vrlo velike maternice, nejasnog ultrazvučnog nalaza ili planiranja složenijeg zahvata.
Kada razmotriti liječenje prije trudnoće?
Liječenje se najčešće razmatra kada miom deformira šupljinu maternice, ulazi u nju ili je smješten neposredno uz endometrij uz druge pokazatelje mogućeg negativnog utjecaja.
Dodatni razlozi mogu biti:
- obilna krvarenja i anemija
- bol ili pritisak u zdjelici
- brz rast ili nejasan izgled promjene
- ponavljani neuspjesi implantacije
- ponavljani spontani pobačaji
- otežan pristup jajnicima u IVF postupku
- značajno promijenjena anatomija maternice i zdjelice
Cilj nije ukloniti svaki miom, nego liječiti one promjene kod kojih postoji razumno očekivanje da korist zahvata nadmašuje moguće rizike i odgodu trudnoće.
Histeroskopska miomektomija
Histeroskopska miomektomija najčešći je izbor za miome koji ulaze u šupljinu maternice. Zahvat se izvodi kroz rodnicu i vrat maternice, bez reza na trbušnoj stijenci.
Miomi FIGO tipa 0 i manji miomi tipa 1 obično se mogu ukloniti u jednom zahvatu. Kod većih ili dubljih mioma tipa 1 i 2 ponekad je potreban složeniji ili etapni postupak.
Uklanjanje submukoznog mioma može poboljšati stopu kliničke trudnoće kada je miom narušavao šupljinu maternice. Međutim, ni nakon zahvata nije moguće zajamčiti trudnoću jer mogu postojati i drugi uzroci neplodnosti.
Mogući rizici uključuju krvarenje, infekciju, perforaciju maternice i nastanak intrauterinih priraslica. Zato zahvat mora biti dobro indiciran i izveden uz očuvanje što veće površine zdravog endometrija.
Laparoskopska ili otvorena miomektomija
Intramuralni i određeni subserozni miomi uklanjaju se laparoskopskim, robotskim ili otvorenim pristupom, ovisno o njihovu broju, veličini, položaju i iskustvu operatera.
Miomektomija čuva maternicu, ali nije zahvat bez posljedica. Može biti povezana s krvarenjem, poslijeoperacijskim priraslicama, ponovnim nastankom mioma i ožiljkom na stijenci maternice. Priraslice oko jajnika i jajovoda same mogu nepovoljno utjecati na plodnost.
Nakon zahvata potrebno je omogućiti cijeljenje maternice prije pokušaja trudnoće. Trajanje odgode određuje se individualno prema dubini reza, načinu rekonstrukcije stijenke i operacijskom nalazu. Način dovršenja buduće trudnoće također se planira prema opsegu zahvata i položaju ožiljka.
Operirati ili najprije pokušati ostvariti trudnoću?
Odgovor ovisi o reproduktivnom vremenu kojim žena raspolaže. U mlađe žene s miomom koji jasno deformira šupljinu korist zahvata može biti veća od kratke odgode trudnoće.
U žene starije reproduktivne dobi ili sa smanjenom ovarijskom rezervom dugotrajna priprema i oporavak nakon operacije mogu smanjiti preostalo vrijeme za ostvarenje trudnoće. U takvoj situaciji ponekad se razmatra najprije prikupljanje i zamrzavanje jajnih stanica ili embrija, a zatim liječenje mioma prije prijenosa embrija.
Odluka se donosi zajednički, nakon procjene mioma, ovarijske rezerve, drugih uzroka neplodnosti i očekivane koristi svakog mogućeg redoslijeda liječenja.
Miomi i medicinski pomognuta oplodnja
Prije inseminacije ili IVF-a posebno se procjenjuje šupljina maternice. Submukozni miomi i intramuralni miomi koji je deformiraju mogu smanjiti vjerojatnost implantacije, pa se njihovo uklanjanje često razmatra prije postupka.
Kod intramuralnih mioma koji ne mijenjaju šupljinu rutinska miomektomija nije preporučena samo radi poboljšanja reproduktivnih rezultata. Zahvat se može razmotriti kod velikih ili brojnih mioma, ponavljanih neuspjeha implantacije, simptoma ili tehnički otežanog pristupa jajnicima.
Važno je procijeniti i moguće posljedice odgode IVF-a. Operacija koja ne donosi jasnu korist može nepotrebno produljiti liječenje, osobito u žene sa smanjenom ovarijskom rezervom.
Mogu li se miomi liječiti lijekovima prije trudnoće?
Lijekovi mogu privremeno smanjiti krvarenje, ublažiti simptome ili smanjiti volumen mioma, ali ne uklanjaju miom i sami po sebi ne liječe neplodnost. Nakon prestanka terapije miomi mogu ponovno rasti.
Hormonska terapija tijekom primjene uglavnom odgađa pokušavanje trudnoće. Može se primijeniti kao priprema za operaciju ili radi liječenja simptoma, ali nije zamjena za uklanjanje mioma koji jasno deformira šupljinu maternice.
Embolizacija arterija maternice i ablativne metode nisu rutinski prvi izbor za žene koje žele buduću trudnoću jer su podaci o plodnosti i sigurnosti trudnoće nakon tih postupaka ograničeniji nego nakon miomektomije.
Najvažnija poruka
Miomi mogu utjecati na plodnost, ali njihov položaj i odnos prema šupljini maternice važniji su od same činjenice da postoje. Najviše koristi od liječenja očekujemo kod mioma koji ulaze u šupljinu ili je deformiraju. Kod ostalih mioma odluku treba prilagoditi dobi žene, simptomima, ovarijskoj rezervi i cjelokupnom nalazu para.
Povezane teme
Utjecaj mioma na plodnost procjenjuje se zajedno s ostalim materničnim, tubarnim i reproduktivnim čimbenicima.
Miomi maternice
Vrste mioma, simptomi, FIGO klasifikacija, dijagnostika i mogućnosti liječenja.
Histeroskopija i laparoskopija u liječenju neplodnosti
Kada operativni zahvati mogu pomoći u dijagnostici i liječenju ženskih uzroka neplodnosti.
Adenomioza i plodnost
Kako promjene u stijenci maternice mogu utjecati na kontraktilnost, implantaciju i trudnoću.
Ultrazvučna dijagnostika anomalija maternice
Procjena oblika maternice i šupljine kao važan dio obrade reproduktivnog zdravlja.
Imate miome i planirate trudnoću?
Ciljani ultrazvučni pregled može pokazati deformira li miom šupljinu maternice, može li utjecati na implantaciju i je li liječenje potrebno prije pokušaja trudnoće ili IVF-a.
Napomena: Sadržaj je informativan i ne zamjenjuje liječnički pregled, ultrazvučnu procjenu, obradu neplodnosti ni individualni savjet liječnika.
