Maternica, endometrij i implantacija
Poremećaji endometrija i implantacije
Endometrij je dinamična sluznica maternice koja se tijekom svakoga ciklusa priprema za prihvat zametka. Implantacija ovisi o usklađenosti njegova razvoja i endometrija, ali i o građi maternične šupljine, hormonskoj pripremi i dobi žene.
Što je endometrij?
Endometrij je unutarnja sluznica maternice građena od bazalnog i funkcionalnog sloja. Bazalni sloj omogućuje obnavljanje sluznice, dok funkcionalni sloj tijekom ciklusa raste, sazrijeva i, ako trudnoća ne nastane, ljušti se menstruacijom.
U prvoj polovini ciklusa estrogen potiče njegov rast. Nakon ovulacije progesteron mijenja strukturu i funkciju endometrija te ga priprema za prihvat zametka.
Implantacija je dijalog zametka i endometrija
Blastocista se prihvaća za površinu endometrija i postupno urasta u sluznicu. Za uspješnu implantaciju potrebni su razvojno sposoban zametak, uredna maternična šupljina, odgovarajuća hormonska priprema i vremenska usklađenost embrija s endometrijem.
Neuspjeh se zato ne smije automatski pripisati endometriju. Kromosomske i razvojne nepravilnosti zametka čest su razlog izostanka implantacije i ranoga gubitka trudnoće.
Promjene koje mogu utjecati na implantaciju
Tanak endometrij
Ponavljano vrlo tanak endometrij može biti povezan s manjom vjerojatnošću implantacije, ali trudnoća nije isključena jednom graničnom vrijednošću.
Intrauterine priraslice
Mogu smanjiti površinu funkcionalne sluznice i promijeniti oblik maternične šupljine.
Polipi i submukozni miomi
Žarišne promjene koje zauzimaju ili deformiraju šupljinu mogu mehanički i biološki ometati implantaciju.
Kronični endometritis
Dugotrajna upala može biti povezana s neplodnošću ili ponavljanim neuspjehom, ali zahtijeva ciljanu i pouzdanu dijagnozu.
Hiperplazija endometrija
Zahtijeva zasebnu dijagnostiku i liječenje prije planiranja trudnoće.
Hormonska neusklađenost
Neodgovarajuće vrijeme ili trajanje djelovanja progesterona može poremetiti usklađenost endometrija i zametka.
Tanak endometrij
Debljina endometrija procjenjuje se transvaginalnim ultrazvukom prema fazi ciklusa. Ne postoji jedna apsolutna granica ispod koje trudnoća nije moguća. Važno je razlikovati pojedinačno mjerenje od nalaza koji se ponavlja u više pravilno praćenih ciklusa.
Mogući uzroci uključuju slabiju estrogensku stimulaciju, prerano djelovanje progesterona, oštećenje bazalnog sloja, intrauterine priraslice, kronični endometritis i prethodno zračenje zdjelice.
Liječenje se usmjerava na dokazani uzrok. Za brojne dodatne postupke, uključujući intrauterini PRP, faktore rasta i terapiju matičnim stanicama, nema dovoljno kvalitetnih dokaza za rutinsku primjenu.
Kronični endometritis
Kronični endometritis dugotrajna je upala sluznice maternice koja može biti bez simptoma. Histeroskopski nalaz može pobuditi sumnju, ali sam po sebi nije dovoljan za sigurnu dijagnozu.
Procjena se temelji na ciljanoj biopsiji i patohistološkom nalazu, prema potrebi uz imunohistokemijsko bojenje na CD138. Kada je bolest pouzdano potvrđena, liječi se odgovarajućim antibioticima. Empirijska i ponavljana primjena antibiotika bez dijagnoze nije opravdana.
Endometritis nije isto što i endometrioza
Endometritis je upala sluznice unutar maternice. Endometrioza je kronična bolest u kojoj se tkivo slično endometriju nalazi izvan maternice. Riječ je o različitim bolestima koje se drukčije dijagnosticiraju i liječe.
Ponavljani neuspjeh implantacije
Jedan neuspješan embrio-transfer očekivan je mogući ishod postupka i ne predstavlja samostalnu bolest. Ponavljani neuspjeh implantacije – RIF, prema engleskom recurrent implantation failure – također nema jednu definiciju primjenjivu na sve žene.
Procjena mora uzeti u obzir dob žene, broj, razvojni stadij i kvalitetu prenesenih zametaka, njihov kromosomski status kada je poznat, pripremu endometrija, vrijeme primjene progesterona, tehniku transfera i nalaz maternične šupljine.
Što ima smisla provjeriti
- materničnu šupljinu i prisutnost polipa, mioma, septuma ili priraslica
- adenomiozu, hidrosalpinks i druge klinički važne nalaze
- protokol pripreme endometrija te dozu, put i vrijeme primjene progesterona
- tehničke okolnosti embrio-transfera
- kronični endometritis kada postoji opravdana sumnja
- dob, ovarijsku rezervu te broj i razvojnu sposobnost zametaka
Transvaginalni i 3D ultrazvuk, sonohisterografija i histeroskopija odabiru se prema prethodnim nalazima. Histeroskopiju nije potrebno rutinski ponavljati prije svakoga postupka kada je šupljina nedavno uredno procijenjena i nema novih simptoma.
Testovi i terapije bez dokazane rutinske koristi
- testovi receptivnosti endometrija i „personalizirani” transfer bez jasne indikacije
- rutinsko testiranje mikrobioma endometrija
- NK-stanice i opsežne imunološke analize
- endometrijski scratching
- kortikosteroidi, intralipidi ili intravenski imunoglobulini bez dokazane bolesti
- heparin ili acetilsalicilatna kiselina bez odgovarajuće indikacije
- intrauterini PRP, faktori rasta i matične stanice izvan istraživanja
Jedan test ne može izmjeriti sve hormonske, stanične, vaskularne i imunološke procese koji čine receptivnost endometrija.
Liječenje se usmjerava na dokazani uzrok
Polipi, submukozni miomi, septum i priraslice liječe se kada imaju jasno reprodukcijsko značenje. Potvrđeni kronični endometritis liječi se antibioticima, hormonska priprema prilagođava se nalazu, a adenomioza i hidrosalpinks procjenjuju individualno.
Kada popravljiv uzrok nije pronađen, najrazumniji postupak može biti pažljivo planiran novi transfer bez dodavanja skupih i nedokazanih testova ili terapija.
Tri ključne poruke
- Implantacija ovisi i o endometriju i o razvojnoj sposobnosti zametka.
- Jedan neuspješan transfer nije dokaz bolesti endometrija.
- Dodatni test ili terapija imaju smisla samo ako mogu promijeniti postupak i poboljšati važan ishod.
Ciljana procjena implantacijskog neuspjeha
Obrada se planira prema dobi, razvoju zametaka, prethodnim postupcima te nalazu maternice i endometrija, s ciljem prepoznavanja popravljivih uzroka.
Autor
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni plan obrade. Dodatne pretrage i liječenje odabiru se prema reproduktivnoj anamnezi, prethodnim postupcima i dokazanim nalazima.
