Maternica, endometrij i implantacija
Septum maternice i neplodnost
Septum maternice prirođena je anomalija kod koje uzdužna pregrada djelomično ili potpuno dijeli materničnu šupljinu. Jasnije je povezan s ponavljanim spontanim pobačajima i opstetričkim komplikacijama nego sa samom nemogućnošću začeća.
Što je septum maternice?
Septum maternice prirođena je pregrada koja polazi iz svoda i djelomično ili potpuno dijeli materničnu šupljinu. Nastaje tijekom embrionalnog razvoja kada se središnja pregrada između spojenih Müllerovih kanala ne razgradi u cijelosti. Žena se sa septumom rađa; on nije posljedica životnih navika, kontracepcije, infekcije, trudnoće ili prethodnog zahvata.
Septum može dijeliti samo gornji dio šupljine ili se protezati prema vratu maternice, a katkad su prisutni i septum cerviksa ili uzdužni vaginalni septum. Njegova veličina i oblik sami po sebi ne mogu pouzdano predvidjeti reprodukcijski ishod.
Septum i mogućnost začeća
Nije pouzdano dokazano da septum samostalno smanjuje vjerojatnost oplodnje i nastanka prve trudnoće. Mnoge žene sa septumom zatrudne bez poteškoća, dok se kod drugih anomalija otkrije tijekom obrade neplodnosti ili nakon gubitka trudnoće.
Mogući nepovoljni učinci povezuju se s građom i prokrvljenošću septuma, manje povoljnom implantacijom na njegovoj površini te promijenjenim oblikom maternične šupljine. Kada se septum pronađe u obradi neplodnosti, treba procijeniti i ovulaciju, ovarijsku rezervu, jajovode i spermiogram jer nalaz septuma ne dokazuje da je upravo on uzrok neplodnosti.
Najjasnija je povezanost s gubitkom trudnoće
Septum je uvjerljivije povezan sa spontanim pobačajem i pojedinim opstetričkim komplikacijama nego s primarnom neplodnošću. Povećani mogu biti i rizici prijevremenog porođaja te nepravilnog položaja fetusa, ali mnoge žene sa septumom ipak rode zdravo dijete.
Kako se postavlja dijagnoza?
Za pravilnu dijagnozu potrebno je istodobno prikazati materničnu šupljinu i vanjski obris svoda maternice. Prva metoda izbora je 3D transvaginalni ultrazvuk, prema potrebi dopunjen sonohisterografijom fiziološkom otopinom. Magnetska rezonancija može pomoći kod složenih anomalija ili nejasnog ultrazvučnog nalaza.
Histerosalpingografija može pokazati dvije odvojene šupljine, a histeroskopija njihovu unutrašnjost, ali nijedna metoda sama ne prikazuje dovoljno pouzdano vanjski obris maternice. Zato se njima bez odgovarajuće slikovne dijagnostike ne može sigurno razlikovati septirana od dvoroge maternice.
Septum ili dvoroga maternica?
Kod septirane maternice vanjski obris svoda uglavnom je pravilan, a pregrada se nalazi unutar šupljine. Kod dvoroge maternice postoji izraženo vanjsko udubljenje fundusa i dva roga. Razlikovanje je ključno jer se septum može liječiti histeroskopskim putem, dok dvoroga maternica predstavlja drukčiju razvojnu anomaliju i ne liječi se histeroskopskim presijecanjem pregrade.
Stručna društva ne koriste potpuno jednake klasifikacijske kriterije, pa isti granični nalaz može biti različito opisan. Zbog toga nalaz treba sadržavati stvarne mjere i prikaz anatomije, a ne samo naziv anomalije.
Kada se razmatra liječenje?
Slučajno otkriven septum ne treba automatski liječiti. Histeroskopska incizija najčešće se razmatra kod ponavljanih spontanih pobačaja ili prethodnog nepovoljnog opstetričkog ishoda koji se može povezati sa septumom.
Kod neplodnosti i prije postupaka medicinski pomognute oplodnje korist zahvata nije jednako sigurna. Jedino randomizirano istraživanje nije pokazalo povećanje stope živorođenja, dok dio opažajnih istraživanja upućuje na moguću korist. Zato se zahvat može ponuditi nakon objašnjenja ograničenja dokaza i zajedničkog donošenja odluke, ali nije moguće obećati da će dovesti do trudnoće.
Preventivni zahvat nije uvijek potreban
U žene koja još nije pokušavala zatrudnjeti i nema nepovoljnu reprodukcijsku anamnezu nema dovoljno dokaza za rutinsko presijecanje septuma. Arkuatna maternica, odnosno blago udubljenje fundusa, smatra se klinički beznačajnom anatomskom varijantom i ne treba je automatski liječiti kao septum.
Histeroskopska incizija septuma
Zahvat se izvodi kroz rodnicu i vrat maternice, bez reza na trbušnoj stijenci. Pod kontrolom vida septum se postupno presijeca prema svodu kako bi se oblikovala jedinstvena maternična šupljina. Cilj nije odstraniti veliku količinu tkiva, nego razdvojiti pregradu uz očuvanje zdrave stijenke maternice.
Moguće komplikacije uključuju krvarenje, infekciju, perforaciju, nepotpuno ili prekomjerno presijecanje, intrauterine priraslice i poremećaj ravnoteže tekućine kojom se šupljina širi. Ozbiljne komplikacije rijetke su kada je dijagnoza pravilno postavljena, a zahvat izvodi iskusan operater.
Kontrola i planiranje trudnoće
Nakon zahvata mogu se pojaviti blago krvarenje i grčevi tijekom nekoliko dana. Cijeljenje i oblik šupljine mogu se procijeniti 3D ultrazvukom, sonohisterografijom ili, kada je opravdano, kontrolnom histeroskopijom. Rutinska primjena intrauterinog uloška, balona ili hormonske terapije nakon svakog zahvata nije potrebna.
Ako nije bilo komplikacija, pokušaji trudnoće ili liječenje neplodnosti najčešće se mogu nastaviti nakon jednog do dva mjeseca. Dulje odgađanje obično nije potrebno.
Tri ključne poruke
- Septum je jasnije povezan s pobačajem nego s nemogućnošću začeća.
- Prije liječenja treba prikazati i šupljinu i vanjski obris maternice.
- Odluka o zahvatu donosi se prema reprodukcijskoj anamnezi i kvaliteti dokaza.
Potvrda dijagnoze prije odluke o zahvatu
Prije liječenja potrebno je pouzdano razlikovati septum od drugih oblika maternice te procijeniti prethodne trudnoće, druge uzroke neplodnosti i očekivanu korist zahvata.
Autor
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, ultrazvučnu procjenu, dijagnozu ni individualni plan liječenja.
