Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza bakterijske vaginoze ne može se pouzdano postaviti samo prema simptomima. Homogen iscjedak i neugodan miris po ribi karakteristični su, ali slične tegobe mogu izazvati trihomonijaza, kandidijaza, cervicitis, aerobni vaginitis i neinfektivni poremećaji.

Obrada započinje anamnezom i ginekološkim pregledom. Procjenjuju se izgled i količina iscjetka, stanje vaginalne i vulvarne sluznice, vaginalni pH te mogući znakovi cervicitisa ili druge infekcije.

Laboratorijska potvrda može se temeljiti na kliničko-mikroskopskim Amselovim kriterijima, Nugentovu sustavu bodovanja preparata obojenog po Gramu ili validiranom molekularnom testu.

Ginekološki pregled i izgled iscjetka

Tipičan iscjedak kod bakterijske vaginoze tanak je, homogen i ravnomjerno prekriva vaginalne stijenke. Najčešće je bjelkast, sivkast ili mliječno-siv. Može se osjećati karakterističan miris po ribi, ali njegov izostanak ne isključuje dijagnozu.

Vaginalna sluznica obično nije izrazito crvena, otečena ni bolna. Naglašena upala, ranice, obilje gnojnog iscjetka ili jako krvarenje nisu tipični te zahtijevaju procjenu drugog ili pridruženog poremećaja.

Pregled vrata maternice važan je jer cervicitis može izazvati iscjedak koji pacijentica doživljava kao vaginalni. Mukopurulentni iscjedak iz cervikalnog kanala, osjetljivost i kontaktno krvarenje razlog su za testiranje na klamidiju, gonoreju i druge uzročnike cervicitisa.

Vaginalni pH

Vaginalni pH kod bakterijske vaginoze najčešće je viši od 4,5 jer je smanjen udio laktobacila koji stvaraju mliječnu kiselinu. pH se određuje na uzorku vaginalnog sekreta pomoću indikatorskog papira.

Povišen pH nije specifičan samo za bakterijsku vaginozu. Može se naći kod trihomonijaze, aerobnog vaginitisa, u postmenopauzi te nakon kontakta sa sjemenom tekućinom, menstrualnom krvlju ili nekim vaginalnim pripravcima.

Zato se pH ne smije tumačiti samostalno, nego zajedno s izgledom iscjetka, mikroskopskim nalazom i drugim dijagnostičkim pokazateljima.

Aminski test

Aminski ili „whiff” test izvodi se dodavanjem 10-postotne otopine kalijeva hidroksida vaginalnom sekretu. Oslobađanje karakterističnog mirisa po ribi smatra se pozitivnim nalazom.

Miris nastaje zbog hlapljivih amina koje proizvode bakterije povezane s vaginalnom disbiozom. Test može poduprijeti dijagnozu, ali nije potpuno specifičan jer pozitivan rezultat može pratiti i trihomonijazu.

Clue stanice i nativni preparat

Clue stanice stanice su vaginalnog pločastog epitela čija je površina gusto prekrivena sitnim bakterijama. Zbog toga su rubovi stanice zamućeni i nepravilni, a njezin izgled pod mikroskopom postaje karakterističan.

U nativnom preparatu bakterijske vaginoze istodobno se mogu uočiti smanjen broj laktobacila i mnoštvo sitnih kokobacilarnih oblika. Izrazito velik broj leukocita nije tipičan za nekompliciranu bakterijsku vaginozu.

Ako se u preparatu nalazi mnogo leukocita, treba razmotriti trihomonijazu, cervicitis, aerobni vaginitis ili miješanu infekciju.

Nugentov sustav bodovanja

Nugentov sustav temelji se na procjeni bakterijskih morfotipova u vaginalnom preparatu obojenom po Gramu. Boduje se odnos velikih gram-pozitivnih štapića koji odgovaraju laktobacilima, malih gram-varijabilnih kokobacila povezanih s vrstama Gardnerella i Bacteroides te zakrivljenih štapića povezanih s vrstama Mobiluncus.

• 0–3 boda: flora s prevladavanjem laktobacila
• 4–6 bodova: intermedijarna vaginalna flora
• 7–10 bodova: nalaz koji odgovara bakterijskoj vaginozi

Nugentovo bodovanje dugo se smatra referentnom laboratorijskom metodom, ali zahtijeva pravilno pripremljen preparat i iskustvo u mikroskopskoj interpretaciji.

Što znači intermedijarna vaginalna flora?

Rezultat od 4 do 6 bodova ne predstavlja jasno urednu floru, ali ni potpuno razvijenu bakterijsku vaginozu. Može označavati prijelazno stanje mikrobioma, djelomičan gubitak laktobacila ili promjenu nakon menstruacije, spolnog odnosa ili primjene terapije.

Takav nalaz tumači se u odnosu na simptome, trudnoću, izgled iscjetka i druge rezultate. Intermedijarna flora nije automatska indikacija za liječenje.

Molekularna dijagnostika

Validirani NAAT odnosno PCR paneli mogu istodobno procijeniti prisutnost više bakterija povezanih s bakterijskom vaginozom i zaštitnih vrsta laktobacila. U pojedinim panelima obuhvaćene su bakterije poput Gardnerella vaginalis, Fannyhessea vaginae, BVAB2 i vrsta roda Megasphaera.

Prednost molekularnih testova visoka je osjetljivost i mogućnost istodobnog traženja uzročnika kandidijaze i trihomonijaze. Mogu se provoditi iz vaginalnog uzorka koji uzima liječnik, a neki su testovi validirani i za uzorak koji pacijentica uzima sama.

Njihova je klinička vrijednost najbolje utvrđena u žena koje imaju simptome. U asimptomatskih žena značenje pozitivnog molekularnog nalaza može biti nejasnije jer test može otkriti bakterije koje su prisutne bez klinički razvijene bolesti.

Četiri dijagnostička pristupa

Može li se bakterijska vaginoza otkriti PAPA testom?

Citološki nalaz može ponekad opisati promjenu flore ili mikroorganizme morfološki povezane s bakterijskom vaginozom, ali PAPA test nije namijenjen njezinoj dijagnostici.

PAPA test služi probiru promjena vrata maternice i nema dovoljnu kliničku vrijednost da bi zamijenio pregled vaginalnog sekreta, Amselove kriterije, Nugentovo bodovanje ili validirani molekularni test.

Diferencijalna dijagnoza vaginalnog iscjetka

Pravilna dijagnoza posebno je važna jer bakterijska vaginoza može nalikovati drugim uzrocima vaginalnog iscjetka ili se pojaviti istodobno s njima.

Vulvovaginalna kandidijaza

Češće uzrokuje jak svrbež, pečenje, crvenilo i gust, grudast iscjedak. Vaginalni pH najčešće nije povišen.

Trihomonijaza

Može uzrokovati povišen pH i neugodan miris, ali je češće praćena žućkasto-zelenim ili pjenušavim iscjetkom, upalom, pečenjem i većim brojem leukocita.

Cervicitis

Klamidija, gonoreja i drugi uzročnici mogu izazvati mukopurulentni iscjedak iz vrata maternice, kontaktno krvarenje, bol pri spolnom odnosu ili bol u donjem dijelu trbuha.

Aerobni vaginitis

Obično je praćen izraženijom upalom, crvenilom, pečenjem, bolnošću i promjenama parabazalnih stanica i leukocita u mikroskopskom preparatu.

Neinfektivni uzroci

Kontaktna iritacija, alergijska reakcija, strano tijelo, genitourinarni sindrom menopauze i drugi poremećaji mogu izazvati iscjedak, pečenje ili neugodan miris bez bakterijske vaginoze.

Kada treba testirati i na spolno prenosive infekcije?

Bakterijska vaginoza nije klasična spolno prenosiva infekcija, ali može biti istodobno prisutna s klamidijom, gonorejom ili trihomonijazom. Dodatno testiranje razmatra se prema dobi, simptomima i individualnom spolnom riziku.

Osobito je važno kada postoje:

• novi ili veći broj spolnih partnera
• nezaštićen spolni odnos
• kontaktno ili nepravilno krvarenje
• mukopurulentni cervikalni iscjedak
• bol u donjem dijelu trbuha
• pečenje pri mokrenju
• ponavljajući ili nejasni nalazi
• poznata spolno prenosiva infekcija partnera

Dijagnoza u trudnoći

Simptomatska trudnica s promijenjenim ili neugodnim iscjetkom treba kliničku procjenu. Dijagnostički se mogu primijeniti isti osnovni kriteriji kao izvan trudnoće, uz istodobno isključivanje kandidijaze, trihomonijaze, cervicitisa i drugih uzroka tegoba.

Sam pozitivan molekularni nalaz u trudnice bez simptoma ne znači automatski da će se razviti komplikacija niti da je liječenje uvijek potrebno. Odluka o testiranju i postupanju ovisi o simptomima, opstetričkoj anamnezi, ranijem prijevremenom porodu i drugim individualnim okolnostima.

Kada je potrebna ponovna procjena?

Ponovna obrada potrebna je kada simptomi ne nestanu nakon liječenja, kada se brzo vrate ili kada se klinička slika promijeni. Nije svaka ponovna pojava iscjetka novi recidiv bakterijske vaginoze.

Potrebno je ponovno razmotriti početnu dijagnozu, miješanu infekciju, trihomonijazu, kandidijazu, cervicitis, neinfektivnu iritaciju ili drugi poremećaj vaginalnog mikrobioma.

Kontrolno testiranje nakon liječenja nije rutinski potrebno ako su simptomi potpuno nestali, osim kada za njega postoji posebna klinička indikacija.