Hormonska osnova perimenopauze

Promjene započinju postupnim smanjivanjem broja ovarijskih folikula. Manji folikularni bazen stvara manje AMH-a i inhibina B, slabi negativna povratna sprega prema hipofizi, a lučenje FSH-a postupno postaje veće i promjenjivije.

Preostali folikuli ne reagiraju jednako u svakom ciklusu. U jednom se može razviti aktivan folikul s visokom proizvodnjom estradiola, dok u sljedećem ovulacija može kasniti ili potpuno izostati. Zbog toga hormonski nalazi i simptomi nisu jednaki iz mjeseca u mjesec.

AMH i inhibin B

Anti-Müllerov hormon stvaraju granuloza stanice preantralnih i malih antralnih folikula. Njegova se vrijednost smanjuje usporedno sa smanjivanjem njihova broja i često pada prije jasnih promjena menstrualnog ciklusa.

Inhibin B stvaraju rastući folikuli i jedna mu je od važnih uloga kočenje lučenja FSH-a. Smanjena proizvodnja inhibina B omogućuje raniji i izraženiji porast FSH-a, osobito na početku ciklusa.

AMH i inhibin B opisuju različite dijelove folikularne aktivnosti, ali nijedan ne može precizno odrediti datum posljednje menstruacije niti potvrditi hoće li u pojedinom ciklusu nastati ovulacija ili trudnoća.

Zašto FSH raste i oscilira?

Pad inhibina B i promjenjiv odgovor jajnika slabe povratnu spregu prema hipofizi. Hipofiza zato pojačava lučenje FSH-a pokušavajući potaknuti rast preostalih folikula.

Ako se u određenom ciklusu razvije funkcionalan folikul i stvori dovoljno estradiola i inhibina, FSH se može privremeno vratiti u raspon očekivan za reproduktivnu dob. Ako folikul ne odgovori, FSH može ostati povišen.

Zbog takve promjenjivosti FSH ima ograničenu vrijednost kao pojedinačni test. U žena starijih od približno 45 godina s tipičnim simptomima i promjenama ciklusa perimenopauza se najčešće prepoznaje klinički.

Estradiol ne pada ravnomjerno

U ranoj perimenopauzi vrijednosti estradiola mogu biti normalne ili prolazno više nego u mlađoj reproduktivnoj dobi. Povišeni FSH ponekad potiče izražen rast folikula i visoku proizvodnju estradiola, dok u anovulacijskom ciklusu estradiol može ostati nizak.

Razdoblja višeg estradiola mogu biti povezana s napetošću dojki, obilnijim krvarenjem, zadržavanjem tekućine ili pogoršanjem migrene. Nagli padovi mogu pridonijeti valunzima, noćnom znojenju, glavobolji, poremećaju sna i promjenama raspoloženja.

Jedna vrijednost estradiola predstavlja samo trenutak unutar promjenjivoga ciklusa. Zato se nalaz može tumačiti jedino u kontekstu dobi, simptoma, dana ciklusa i drugih hormona.

Progesteron i sve češća anovulacija

Progesteron nakon ovulacije stvara žuto tijelo. Ako ovulacija izostane, ne nastaje funkcionalno žuto tijelo ni očekivani porast progesterona. Nizak progesteron tada je posljedica anovulacije, a ne zasebna dijagnoza.

Tijekom perimenopauze mogu se izmjenjivati uredno ovulacijski ciklusi, odgođena ovulacija i potpuno anovulacijski ciklusi. Produljeno estrogensko djelovanje bez odgovarajuće progesteronske preobrazbe endometrija može pridonijeti nepravilnom, produljenom ili obilnom krvarenju.

Progesteron se mora tumačiti u odnosu na vrijeme moguće ovulacije. Fiksno određivanje „21. dana ciklusa” nije primjereno svim ženama, osobito kada su ciklusi neredoviti.

Kako se mijenja menstrualni ciklus?

U kasnoj reproduktivnoj dobi ciklusi se mogu najprije skratiti. Raniji porast FSH-a može ubrzati regrutaciju dominantnog folikula i skratiti folikularnu fazu.

S napredovanjem tranzicije odgovor folikula postaje manje predvidiv. Ovulacija može kasniti ili izostati, ciklusi postaju dulji, a razmaci bez menstruacije sve izraženiji. Trajna razlika od sedam ili više dana između duljine uzastopnih ciklusa upućuje na ranu menopauzalnu tranziciju, dok razdoblje od 60 ili više dana bez menstruacije označava njezinu kasnu fazu.

Menopauza se potvrđuje tek naknadno, nakon 12 uzastopnih mjeseci bez menstruacije, pod uvjetom da amenoreju ne objašnjava drugi uzrok.

Hormoni i simptomi perimenopauze

Valunzi i noćno znojenje povezani su s promjenama estrogenskog signaliziranja i sužavanjem termoneutralne zone u središnjem živčanom sustavu. Simptome ne određuje samo apsolutna razina estrogena; važna može biti i brzina njegove promjene.

Estrogeni djeluju i na neurotransmitere, moždane mreže, san i odgovor na stres. Hormonske oscilacije mogu povećati osjetljivost na promjene raspoloženja, tjeskobu, migrenu ili teškoće koncentracije, ali nisu jedino moguće objašnjenje tih tegoba.

Dugotrajnije smanjeno estrogensko djelovanje postupno može pridonijeti suhoći rodnice, pečenju, nelagodi tijekom odnosa i mokraćnim simptomima, koji s vremenom često postaju izraženiji.

Kada ima smisla određivati hormone?

Većini žena tipične dobi s karakterističnim promjenama ciklusa nisu potrebne serijske hormonske pretrage kako bi se potvrdila perimenopauza. Nalazi se određuju kada odgovor može promijeniti dijagnozu ili liječenje.

FSH i estradiol mogu biti korisni kod ranog ili atipičnog nastupa simptoma i sumnje na prijevremenu insuficijenciju jajnika. TSH se određuje kada simptomi mogu biti povezani s poremećajem štitnjače, a prolaktin kod amenoreje, galaktoreje ili drugih znakova hiperprolaktinemije. Trudnoću treba isključiti kad god je biološki moguća.

Hormonska kontracepcija i menopauzalna hormonska terapija mijenjaju FSH, estradiol i obrazac krvarenja, pa se nalazi tijekom njihova uzimanja ne tumače kao u prirodnom ciklusu.

Nije svako krvarenje hormonsko

Promjene krvarenja u perimenopauzi česte su, ali obilno, produljeno, učestalo ili intermenstrualno krvarenje ne treba automatski pripisati anovulaciji. Prema dobi, simptomima i čimbenicima rizika potrebno je razmotriti trudnoću, polipe, miome, adenomiozu, bolesti štitnjače, lijekove i promjene endometrija.

Svako krvarenje nakon 12 mjeseci amenoreje smatra se postmenopauzalnim krvarenjem i zahtijeva ginekološku procjenu. Najčešći uzroci mogu biti dobroćudni, ali potrebno je isključiti promjene endometrija, vrata maternice i drugih dijelova spolnog sustava.

Hormonski prijelaz prema menopauzi

Kako se folikularni bazen približava iscrpljenju, ovulacije postaju sve rjeđe, razdoblja bez menstruacije dulja, a proizvodnja estradiola sve manje stabilna. Nakon posljednje menstruacije ovarijska proizvodnja estradiola i progesterona ostaje niska, dok su FSH i LH trajno povišeni.

Prijelaz nije jednak u svih žena. Laboratorijski nalazi mogu pomoći u odabranim situacijama, ali se hormonski stadij uvijek tumači zajedno s dobi, menstrualnim obrascem, simptomima, lijekovima i cjelokupnim zdravstvenim stanjem.