Menstrualni ciklus nije samo menstruacija

Menstruacija je vidljivi početak novoga ciklusa, ali istodobno se u jajniku razvija nova skupina folikula, mijenja se lučenje hormona hipofize, a endometrij prolazi kroz faze ljuštenja, obnavljanja i pripreme za moguću trudnoću.

Ciklus se može promatrati kao ovarijski ciklus, koji obuhvaća folikularnu fazu, ovulaciju i lutealnu fazu, te kao endometrijski ciklus, koji obuhvaća menstruacijsku, proliferacijsku i sekretornu fazu. Oba se procesa odvijaju istodobno i povezana su djelovanjem ovarijskih hormona.

Kako započinje novi ciklus?

Ako trudnoća nije nastala, žuto tijelo iz prethodnog ciklusa postupno prestaje djelovati. Pad progesterona i estradiola prekida hormonsku potporu funkcionalnom sloju endometrija te pokreće lokalne vaskularne, upalne i tkivne promjene koje dovode do menstruacijskog krvarenja.

Istodobno slabi negativna povratna sprega na hipotalamus i hipofizu. FSH počinje rasti i potiče novu skupinu malih antralnih folikula. Tako završetak jednoga ciklusa ujedno postaje početak sljedećega.

Folikularna faza i sazrijevanje dominantnog folikula

U ranoj folikularnoj fazi estradiol i progesteron su niski, a blagi porast FSH-a potiče rast skupine folikula. FSH djeluje na granuloza stanice i potiče stvaranje aromataze, dok LH u teka stanicama podupire stvaranje androgena koji služe kao prekursori estrogena.

Kako folikuli rastu, povećava se stvaranje estradiola i inhibina B, a FSH se postupno smanjuje. Folikul s najvećom osjetljivošću na FSH i najboljom sposobnošću stvaranja estradiola nastavlja sazrijevati kao dominantni folikul, dok ostali folikuli najčešće ulaze u atreziju.

Estradiol istodobno obnavlja funkcionalni sloj endometrija. Ta se faza u jajniku naziva folikularnom, a u endometriju proliferacijskom fazom.

Od porasta estradiola do ovulacije

Tijekom većeg dijela folikularne faze estradiol negativnom povratnom spregom ograničava lučenje FSH-a i LH-a. Kada njegova visoka koncentracija pred ovulaciju traje dovoljno dugo, učinak se privremeno mijenja u pozitivnu povratnu spregu.

Nastaje nagli porast LH-a koji pokreće završno sazrijevanje jajne stanice, luteinizaciju folikularnih stanica i promjene potrebne za pucanje folikula. Ovulacija se najčešće događa približno 24–36 sati nakon početka LH vala, ali njezin kalendarski dan ovisi o duljini folikularne faze.

Lutealna faza i nastanak žutog tijela

Nakon ovulacije granuloza i teka stanice puknutog folikula prolaze luteinizaciju i stvaraju žuto tijelo. Ono luči progesteron, estradiol i inhibin A, dok progesteron postaje dominantan hormon druge polovice ciklusa.

Progesteron usporava pulsno lučenje GnRH-a, povisuje bazalnu tjelesnu temperaturu, smanjuje podražljivost mišića maternice i čini cervikalnu sluz gušćom. Njegova koncentracija u krvi mijenja se pulsno, pa pojedinačna vrijednost može potvrditi nedavnu ovulaciju, ali ne može pouzdano procijeniti ukupnu funkciju lutealne faze.

Kako se endometrij priprema za implantaciju?

Estradiol tijekom folikularne faze izgrađuje endometrij, a progesteron nakon ovulacije mijenja njegovu strukturu i funkciju. Endometrijske žlijezde postaju zavojite i sekretorno aktivne, stroma se mijenja, a spiralne arterije produljuju.

Ta se etapa naziva sekretornom fazom endometrija. Receptivnost ne ovisi samo o njegovoj ultrazvučno izmjerenoj debljini, nego i o vremenski usklađenim staničnim, molekularnim, vaskularnim i imunološkim promjenama.

Trudnoća ili početak sljedećega ciklusa

Ako trudnoća ne nastane, žuto tijelo ima ograničen životni vijek. Pad progesterona, estradiola i inhibina A destabilizira funkcionalni sloj endometrija, nastaje menstruacija, a novi porast FSH-a pokreće sljedeći ciklus.

Ako nakon oplodnje i implantacije trofoblast počne stvarati hCG, on se veže na LH receptore žutog tijela i održava njegovu funkciju. Žuto tijelo nastavlja stvarati progesteron dok posteljica postupno ne preuzme hormonsku potporu trudnoći.

Zašto se duljina i pravilnost ciklusa mijenjaju?

Ukupna duljina ciklusa najviše ovisi o sazrijevanju folikula i vremenu ovulacije. Na njih mogu utjecati dob, energetska raspoloživost, tjelesna masa, stres, intenzivna tjelesna aktivnost, san, kronične bolesti i lijekovi. Lutealna faza obično je stabilnija, premda nije potpuno jednaka u svih žena ni u svim ciklusima.

Povremeno odstupanje ne mora označavati bolest. Trajno rijetke, odsutne ili izrazito nepravilne menstruacije mogu biti povezane s PMOS-om, hipotalamičkom amenorejom, hiperprolaktinemijom, poremećajima štitnjače ili promjenama ovarijske funkcije.

Kako se procjenjuje ovulacijski ciklus?

Menstrualna anamneza i kalendar prvi su korak u procjeni. Prema kliničkom pitanju mogu se primijeniti testovi LH-a u urinu, ultrazvučna folikulometrija i određivanje progesterona u odgovarajućem dijelu lutealne faze.

Progesteron se ne određuje automatski 21. dana svakoga ciklusa. Uzorak se najčešće uzima približno sedam dana prije očekivane menstruacije ili prema procijenjenom trenutku ovulacije. Kod oligomenoreje ili amenoreje menstrualni obrazac već snažno upućuje na ovulacijski poremećaj i zahtijeva traženje njegova uzroka.