Što je neobjašnjena neplodnost

Neobjašnjena neplodnost znači da trudnoća nije nastupila unatoč redovitim nezaštićenim odnosima, a standardna obrada nije pokazala jasan uzrok. To ne znači da uzrok ne postoji, nego da ga dostupne rutinske pretrage nisu uspjele prepoznati.

Oplodnja i implantacija ovise o nizu procesa koje standardna obrada ne može potpuno izmjeriti. Među njima su kvaliteta jajne stanice, funkcionalna sposobnost spermija, njihov međusobni kontakt, razvoj zametka, transport kroz jajovod, receptivnost endometrija i komunikacija između zametka i sluznice maternice.

Dijagnoza neobjašnjene neplodnosti zato je dijagnoza isključenja. Može se postaviti tek nakon odgovarajuće procjene ovulacije, ženskog reproduktivnog sustava i muškog partnera.

Idiopatska i neobjašnjena neplodnost nisu potpuno isti pojmovi

Izrazi se u svakodnevnom govoru ponekad koriste kao sinonimi, ali njihovo značenje nije jednako.

Pojam idiopatske neplodnosti najčešće se koristi u obradi muškarca s odstupajućim spermiogramom bez pronađenog uzroka. U žena se može govoriti o idiopatskom poremećaju kada je problem prepoznat, ali njegova etiologija ostaje nepoznata.

Koliko je česta neobjašnjena neplodnost

Udio parova kojima se postavi ova dijagnoza ovisi o tome koje su pretrage učinjene, kojim su metodama provedene i kako je neobjašnjena neplodnost definirana. Procjene se zato razlikuju među istraživanjima i reprodukcijskim centrima.

Dijagnoza također nije nužno trajna. Tijekom praćenja, liječenja ili postupka izvantjelesne oplodnje mogu se otkriti podaci koji prije nisu bili vidljivi, primjerice slabija oplodnja jajnih stanica, lošiji razvoj zametaka ili prethodno neprepoznat reproduktivni čimbenik.

Je li dovoljna potvrda ovulacije

U žene s redovitim ciklusima između 21 i 35 dana dodatno dokazivanje ovulacije često nije potrebno ako nema znakova poremećaja. Ako su ciklusi neredoviti, izostaju ili su praćeni simptomima endokrinog poremećaja, ovulaciju i moguće uzroke treba dodatno procijeniti.

Jedna vrijednost progesterona u odgovarajućem dijelu ciklusa može potvrditi da je ovulacija vjerojatno nastupila, ali ne može pouzdano procijeniti „kvalitetu” jajne stanice ili žutog tijela niti objasniti zašto trudnoća nije nastupila.

Uloga ovarijske rezerve

AMH, broj antralnih folikula i bazalne vrijednosti FSH-a mogu pomoći u procjeni očekivanog odgovora jajnika na stimulaciju. Međutim, testovi ovarijske rezerve nisu izravan test prirodne plodnosti i ne mjere kvalitetu jajnih stanica.

Uredan AMH ne poništava utjecaj dobi na kromosomsku kvalitetu jajnih stanica, kao što ni niži AMH sam po sebi ne znači da prirodna trudnoća nije moguća. Nalaz je važan za planiranje vremena i načina liječenja, ali ne objašnjava nužno neplodnost.

Može li postojati neprepoznata endometrioza

Blaga ili površinska endometrioza može postojati bez tipičnih simptoma i ne mora se vidjeti ultrazvukom. Ipak, laparoskopija se ne preporučuje rutinski svakom paru s neobjašnjenom neplodnošću samo radi traženja minimalne endometrioze.

Operativna dijagnostika razmatra se kada postoje bolne menstruacije, kronična zdjelična bol, bolni odnosi, sumnjiv ultrazvučni nalaz ili drugi klinički podaci zbog kojih bi rezultat laparoskopije mogao promijeniti liječenje.

Može li spermiogram biti uredan, a muški čimbenik ipak postojati

Može. Spermiogram procjenjuje osnovna svojstva ejakulata i spermija, ali ne ispituje sve funkcije potrebne za oplodnju. Referentne vrijednosti također nisu granice između plodnosti i neplodnosti.

Ipak, to ne znači da svakom muškarcu s urednim spermiogramom treba učiniti velik broj dodatnih testova. Fragmentacija DNA spermija, antispermijska protutijela i drugi funkcionalni testovi ne preporučuju se kao rutinski dio početne obrade neobjašnjene neplodnosti.

Dodatna androloška obrada razmatra se kada postoje ponavljani gubici trudnoće, neuspjela oplodnja, izraziti rizični čimbenici, odstupanje pri kliničkom pregledu ili drugi podaci koji upućuju na mogući muški problem.

Pretrage koje se ne preporučuju rutinski

Bez simptoma ili posebne kliničke indikacije u standardnu obradu neobjašnjene neplodnosti u pravilu se ne uključuju:

• dijagnostička laparoskopija samo radi isključivanja minimalne endometrioze
• rutinska histeroskopija ako je šupljina maternice uredna na odgovarajućoj slikovnoj obradi
• biopsija endometrija radi procjene luteinske faze
• postkoitalni test cervikalne sluzi
• rutinsko testiranje receptivnosti endometrija
• imunološke pretrage i testiranje takozvanih NK-stanica
• nasljedne i stečene trombofilije bez osobne ili obiteljske indikacije
• široko testiranje autoantitijela bez simptoma ili kliničke sumnje
• rutinski test fragmentacije DNA spermija
• antispermijska protutijela bez posebne indikacije
• opsežne mikrobiološke pretrage bez simptoma ili znakova infekcije

To ne znači da se navedene pretrage nikada ne rade. Njihova primjena ima smisla samo kada anamneza, simptomi ili prethodni reproduktivni ishodi postavljaju konkretno kliničko pitanje.

Može li trudnoća nastupiti spontano

Da. Dio parova s neobjašnjenom neplodnošću ostvarit će trudnoću bez liječenja, osobito ako je žena mlađa, neplodnost traje kraće i nije riječ o primarnoj neplodnosti dugog trajanja.

Vjerojatnost spontane trudnoće nije jednaka za sve parove. Na prognozu najviše utječu:

• dob žene
• trajanje neplodnosti
• je li ranije ostvarena trudnoća
• učestalost odnosa u plodnom razdoblju
• ovarijska rezerva i ukupni nalazi žene
• rezultati jednog ili više spermiograma

Odluka o očekivanom praćenju ili aktivnom liječenju zato ne bi trebala biti jednaka za svaki par.

Kada se može razmotriti očekivano praćenje

Očekivano praćenje znači nastavak redovitih odnosa u plodnom razdoblju bez neposrednog početka medicinski potpomognute oplodnje. Može biti razumno kada je prognoza spontane trudnoće dobra, žena je mlađa, neplodnost traje kraće i par prihvaća nastavak pokušavanja.

Praćenje ne smije biti pasivno ni vremenski neograničeno. Potrebno je dogovoriti koliko će trajati i kada će se ponovno procijeniti plan. Dob žene i trajanje neplodnosti ostaju važni jer se reproduktivna prognoza s vremenom mijenja.

Je li IVF istodobno dijagnostički postupak

Postupak izvantjelesne oplodnje može pružiti informacije koje standardna obrada ne može pokazati. Tijekom postupka procjenjuju se odgovor jajnika, broj dobivenih i zrelih jajnih stanica, oplodnja, rani razvoj zametaka i mogućnost stvaranja zametka prikladnog za prijenos.

Ipak, IVF se ne provodi samo kao dijagnostički test. To je postupak liječenja koji uključuje hormonalnu stimulaciju, aspiraciju jajnih stanica, laboratorijsku oplodnju i prijenos zametka te se preporučuje kada je opravdan ukupnom prognozom para.

Intracitoplazmatska injekcija spermija – ICSI – nije automatski potrebna svakom paru s neobjašnjenom neplodnošću i urednim spermiogramom. Odabir konvencionalnog IVF-a ili ICSI-ja temelji se na prethodnim nalazima, ranijoj oplodnji i procjeni reprodukcijskog tima.

Idiopatska muška neplodnost

Idiopatska muška neplodnost opisuje stanje u kojem su broj, pokretljivost ili morfologija spermija odstupajući, ali anamneza, klinički pregled te hormonska, genetska i druga indicirana obrada ne pokažu jasan uzrok.

Prije postavljanja dijagnoze potrebno je provjeriti moguće izloženosti i lijekove, uključujući testosteron i anaboličke steroide, bolesti testisa, varikokelu, hormonske poremećaje, genetske uzroke i opstrukciju reproduktivnog sustava.

Liječenje ovisi o težini spermiograma i nalazima partnerice. Korist antioksidansa i dodataka prehrani za povećanje vjerojatnosti rođenja djeteta ostaje neizvjesna, pa takvi pripravci ne smiju zamijeniti ciljanu obradu ili pravodobno liječenje para.

Emocionalno opterećenje dijagnoze bez odgovora

Neobjašnjena neplodnost može biti posebno frustrirajuća jer par nema jasan uzrok koji bi mogao razumjeti i liječiti. Uredni nalazi mogu stvoriti osjećaj da medicinski problem nije prepoznat ili da se iskustvo para umanjuje.

Važno je objasniti što je obradom isključeno, što se postojećim pretragama ne može procijeniti i na čemu se temelji preporučeni plan. Par treba sudjelovati u odluci između daljnjeg pokušavanja, inseminacije i izvantjelesne oplodnje.

Psihološko savjetovanje ili podrška mogu pomoći u nošenju s neizvjesnošću, pritiskom liječenja i utjecajem neplodnosti na partnerski odnos. Takva podrška dio je cjelovite skrbi, a ne tvrdnja da je neplodnost psihološki uzrokovana.