Neplodnost
Dijagnostika neplodnosti
Dijagnostika neplodnosti sustavna je i istodobna procjena oba partnera. Cilj obrade nije učiniti što veći broj pretraga, nego provjeriti ključne uvjete potrebne za trudnoću: ovulaciju i jajničku rezervu, građu maternice i endometrija, funkciju jajovoda te broj, pokretljivost i kvalitetu spermija.
Što obuhvaća obrada neplodnosti
Obrada započinje detaljnim razgovorom o reproduktivnom i općem zdravlju oba partnera. Procjenjuju se trajanje pokušavanja, učestalost spolnih odnosa, prethodne trudnoće, menstrualni ciklusi, bolesti, operacije, infekcije, lijekovi, životne navike i obiteljska anamneza.
Nakon početne procjene biraju se pretrage koje mogu odgovoriti na nekoliko temeljnih pitanja:
- dolazi li do ovulacije i postoji li dovoljan reproduktivni potencijal jajnika
- jesu li maternica i endometrij pogodni za implantaciju i razvoj trudnoće
- jesu li jajovodi prohodni i funkcionalni
- postoji li endometrioza, adenomioza ili druga bolest zdjelice
- kakav je nalaz sjemene tekućine muškog partnera
- postoje li endokrinološki, genetski ili drugi čimbenici koji zahtijevaju ciljanu obradu
Oba partnera obrađuju se istodobno
Neplodnost se ne smije unaprijed pripisati ženi ili muškarcu. Muški čimbenik može biti jedini uzrok, može biti udružen sa ženskim čimbenikom ili može bitno promijeniti izbor i uspješnost liječenja.
Zato se spermiogram preporučuje već na početku obrade, istodobno s procjenom menstrualnog ciklusa, ovulacije, jajnika, maternice i jajovoda kod žene. Takav pristup skraćuje vrijeme do dijagnoze i sprječava nepotrebno provođenje invazivnih pretraga samo kod jednog partnera.
Put kroz osnovnu dijagnostiku
Redoslijed obrade prilagođava se dobi, simptomima i postojećim nalazima, ali se najčešće kreće od jednostavnijih i manje invazivnih prema ciljanim i složenijim pretragama.
Prvi koraci u obradi
Početna procjena usmjerava daljnju dijagnostiku i pomaže izbjeći nepotrebne, skupe ili invazivne pretrage.
Prvi pregled zbog neplodnosti
Što obuhvaća prvi razgovor, koje podatke i medicinsku dokumentaciju treba pripremiti te kako se planira obrada oba partnera.
Ginekološki pregled
Procjena spolnih organa, cerviksa, maternice, jajnika i znakova bolesti koje mogu biti povezane sa smanjenom plodnošću.
Ultrazvuk u obradi neplodnosti
Transvaginalna procjena maternice, endometrija, jajnika, antralnih folikula i zdjeličnih promjena.
Osnovne pretrage para
Pregled najvažnijih pretraga koje se odabiru prema dobi, ciklusima, trajanju pokušavanja i anamnezi oba partnera.
Procjena ovulacije i menstrualnog ciklusa
Redoviti menstrualni ciklusi često upućuju na urednu ovulaciju, ali sama prisutnost krvarenja ne dokazuje uvijek da je jajna stanica sazrela i oslobođena. Kod neredovitih, rijetkih ili odsutnih menstruacija potrebna je detaljnija procjena mogućeg ovulacijskog poremećaja.
Menstrualna anamneza
Procjenjuju se duljina i pravilnost ciklusa, trajanje krvarenja, izostanci menstruacije, intermenstrualna krvarenja i simptomi povezani s ovulacijom.
Folikulometrija
Serijskim ultrazvučnim pregledima prati se rast dominantnog folikula, ovulacija i promjena debljine i izgleda endometrija.
Progesteron
Progesteron se određuje u odgovarajućem trenutku lutealne faze, približno tjedan dana prije očekivane menstruacije, a ne automatski svakog 21. dana ciklusa.
LH testovi
Testovi iz urina mogu prepoznati porast LH koji prethodi ovulaciji, ali nalaz treba tumačiti u kontekstu ciklusa i mogućih hormonskih poremećaja.
Ovulacija i hormonska obrada
Hormonske pretrage ne određuju se jednako kod svake žene. Biraju se prema menstrualnom ciklusu, dobi, simptomima i ultrazvučnom nalazu.
Kako se utvrđuje ovulacija?
Menstrualni ciklus, LH trakice, progesteron, folikulometrija i ultrazvučni znakovi ovulacije.
Folikulometrija
Ultrazvučno praćenje sazrijevanja folikula, ovulacije i endometrija u prirodnom ili stimuliranom ciklusu.
Hormonski status
FSH, LH, estradiol, progesteron, prolaktin, TSH i druge pretrage prema ciklusu i kliničkoj sumnji.
Dijagnostika anovulacije
Kako se prepoznaje izostanak ovulacije i traže PMOS, hiperprolaktinemija, poremećaji štitnjače, hipotalamički i ovarijski uzroci.
Procjena ovarijske rezerve
Ovarijska rezerva opisuje preostalu količinu folikula i očekivani odgovor jajnika na stimulaciju. Najčešće se procjenjuje određivanjem anti-Müllerova hormona, brojanjem antralnih folikula ultrazvukom te, prema potrebi, bazalnim FSH-om i estradiolom.
Ovi testovi ne mjere izravno kvalitetu jajnih stanica i ne mogu pouzdano predvidjeti hoće li žena prirodno zatrudnjeti. Najvažniji pojedinačni čimbenik kvalitete jajnih stanica i dalje je životna dob žene. Nalazi jajničke rezerve tumače se u kontekstu dobi, ciklusa, ultrazvuka, prethodnih operacija i planiranog liječenja.
AMH
Anti-Müllerov hormon pomaže procijeniti količinu preostalih folikula i očekivani odgovor jajnika na stimulaciju.
AFC
Broj antralnih folikula određuje se transvaginalnim ultrazvukom, najčešće na početku menstrualnog ciklusa.
FSH i estradiol
Bazalne vrijednosti mogu pružiti dodatne informacije, ali se ne tumače odvojeno od dobi, AMH-a i ultrazvučnog nalaza.
Dob žene
Dob snažno utječe na kvalitetu jajnih stanica, mogućnost začeća, rizik spontanog pobačaja i uspješnost liječenja.
Ovarijska rezerva i nalazi hormona
Rezultat pojedinačne pretrage nije dijagnoza neplodnosti. Nalazi se uvijek tumače zajedno s dobi, ultrazvukom i cjelokupnom kliničkom slikom.
AMH – anti-Müllerov hormon
Što pokazuje AMH, kada se određuje, što može značiti nizak ili visok nalaz i koja su njegova ograničenja.
Antralni folikuli – AFC
Kako se ultrazvučno broje antralni folikuli i što nalaz govori o očekivanom odgovoru jajnika.
FSH i ovarijska rezerva
Značenje bazalnog FSH-a, utjecaj estradiola i razlozi zbog kojih jedan nalaz nije dovoljan za procjenu plodnosti.
Smanjena ovarijskea rezerva
Kako se postavlja sumnja, što nalaz znači za prirodno začeće i kako može utjecati na planiranje liječenja.
Procjena maternice i endometrija
Transvaginalni ultrazvuk osnovna je slikovna metoda u obradi neplodnosti. Njime se procjenjuju oblik i veličina maternice, miometrij, endometrij, jajnici i okolne zdjelične strukture.
Ako se sumnja na polip, submukozni miom, septum, priraslice ili drugu promjenu maternične šupljine, mogu se primijeniti trodimenzionalni ultrazvuk, sonohisterografija ili histeroskopija. Izbor metode ovisi o vrsti promjene i tome je li potrebna samo dijagnoza ili i istodobno liječenje.
Transvaginalni ultrazvuk
Prva metoda za procjenu maternice, endometrija, jajnika, folikula, mioma, adenomioze i endometrioma.
3D ultrazvuk
Osobito je koristan za procjenu oblika maternične šupljine i prirođenih anomalija maternice.
Sonohisterografija
Uvođenjem tekućine u materničnu šupljinu jasnije se prikazuju polipi, submukozni miomi, priraslice i nepravilnosti endometrija.
Histeroskopija
Omogućuje izravan pregled maternične šupljine te, prema potrebi, odstranjenje polipa, mioma, septuma ili priraslica.
Maternica i maternična šupljina
Dodatna obrada maternice bira se kada simptomi ili osnovni ultrazvuk upućuju na promjenu koja bi mogla utjecati na implantaciju ili trudnoću.
Procjena maternice
Ultrazvučna procjena oblika maternice, miometrija, endometrija i maternične šupljine.
Sonohisterografija
Kontrastni ultrazvučni prikaz maternične šupljine kod sumnje na polip, miom, priraslice ili nepravilnosti endometrija.
Histeroskopija
Izravan pregled maternične šupljine koji omogućuje preciznu dijagnozu i liječenje odabranih promjena.
Endometrij i implantacija
Kako se procjenjuju debljina, izgled i promjene endometrija te kada je potrebna dodatna obrada.
Procjena prohodnosti jajovoda
Prohodni i funkcionalni jajovodi nužni su za prirodnu oplodnju i inseminaciju. Njihova se prohodnost najčešće procjenjuje ultrazvučnom kontrastnom metodom ili rendgenskom histerosalpingografijom.
Rezultat pretrage ne opisuje uvijek potpunu funkciju jajovoda. Jajovod može biti prohodan, ali oštećen ranijom infekcijom, endometriozom ili priraslicama. Zato se nalaz tumači zajedno s anamnezom, ultrazvukom i ostalim čimbenicima plodnosti.
HSSG ili HyCoSy
Ultrazvučna procjena prolaska kontrasta kroz jajovode bez uporabe rendgenskog zračenja.
HSG
Rendgenski prikaz maternične šupljine i jajovoda nakon primjene kontrastnog sredstva.
Ultrazvuk
Može pokazati hidrosalpinks, zdjelične tvorbe, endometriome i druge promjene povezane s tubarnim čimbenikom.
Laparoskopija
Nije rutinska pretraga prohodnosti, ali je važna kada simptomi ili nalazi upućuju na endometriozu, priraslice ili zdjeličnu bolest koja zahtijeva liječenje.
Jajovodi i zdjelica
Odabir metode ovisi o ranijim infekcijama i operacijama, ultrazvučnom nalazu, riziku tubarnog oštećenja i planu liječenja.
Ultrazvučni test prohodnosti – HSSG
Kako se izvodi ultrazvučni test, kada se planira i što mogu značiti nalazi prohodnih ili neprohodnih jajovoda.
Histerosalpingografija – HSG
Rendgenska kontrastna procjena maternične šupljine i prohodnosti jajovoda.
Salpingitis i hidrosalpinks
Upalne i trajne promjene jajovoda koje mogu utjecati na prirodno začeće, izvanmaterničnu trudnoću i IVF.
Laparoskopija
Kada je potreban izravan pregled zdjelice i istodobno liječenje endometrioze, priraslica ili tubarne bolesti.
Dijagnostika muškog čimbenika
Početna obrada muškarca uključuje reproduktivnu i opću anamnezu te analizu sjemene tekućine. Spermiogram procjenjuje volumen ejakulata, broj i koncentraciju spermija, pokretljivost, vitalnost i morfologiju.
Jedan odstupajući nalaz nije uvijek dovoljan za konačan zaključak jer se kvaliteta ejakulata može mijenjati. Prema nalazu se može preporučiti ponavljanje spermiograma, pregled urologa ili androloga te ciljana hormonska, ultrazvučna ili genetska obrada.
Spermiogram
Osnovna pretraga muške plodnosti i jedan od prvih koraka u obradi para.
Androloški pregled
Procjena testisa, sjemenovoda, varikokele, spolne funkcije, ranijih bolesti, operacija i izloženosti štetnim čimbenicima.
Hormonska obrada
FSH, LH, testosteron i druge pretrage određuju se kod težih poremećaja spermiograma ili kliničke sumnje na endokrini uzrok.
Genetska obrada
Primjenjuje se prema jasnim indikacijama, osobito kod azoospermije, izrazito smanjenog broja spermija ili sumnje na nasljedni poremećaj.
Obrada muškog partnera
Nalaz spermiograma opisuje parametre sjemene tekućine, ali se ne smije tumačiti odvojeno od anamneze, pregleda i ukupne plodnosti para.
Spermiogram
Priprema za analizu, osnovni parametri nalaza i razlozi zbog kojih se pretraga ponekad mora ponoviti.
Kako čitati spermiogram?
Objašnjenje koncentracije, ukupnog broja, progresivne pokretljivosti, vitalnosti i morfologije spermija.
Odstupanja u spermiogramu
Oligozoospermija, astenozoospermija, teratozoospermija, azoospermija i njihovo kliničko značenje.
Dodatne pretrage muške plodnosti
Kada se razmatraju hormoni, ultrazvuk, mikrobiološka, genetska ili druga ciljana obrada.
Infekcije u obradi neplodnosti
Mikrobiološke pretrage odabiru se prema simptomima, anamnezi, riziku spolno prenosivih infekcija, ranijim upalama i planiranim zahvatima. Aktivna infekcija može zahtijevati liječenje prije ispitivanja prohodnosti jajovoda ili drugih postupaka.
Negativan cervikalni bris ne može isključiti ranije preboljelu infekciju niti dokazati da su jajovodi neoštećeni. Zato se mikrobiološki nalaz uvijek povezuje s anamnezom i procjenom tubarnog čimbenika.
Cervikalni brisevi
Kada se preporučuje mikrobiološko i molekularno testiranje te kako se tumače nalazi.
Neplodnost povezana s infekcijama
Kako uzlazne genitalne infekcije mogu dovesti do PID-a, salpingitisa, hidrosalpinksa i tubarnog oštećenja.
Koje se pretrage ne rade rutinski
Široka dijagnostika bez jasne indikacije može dovesti do slučajnih nalaza, dodatnih troškova i postupaka koji ne poboljšavaju vjerojatnost trudnoće. U početnoj obradi ne preporučuje se rutinski određivati velik broj imunoloških i trombofilijskih biljega, raditi biopsiju endometrija radi potvrde ovulacije, postkoitalni test, napredne testove spermija ili dijagnostičku laparoskopiju bez odgovarajuće kliničke sumnje.
Genetske, imunološke, hematološke, endokrinološke i druge specijalizirane pretrage imaju važno mjesto kada postoje jasna anamneza, simptomi ili nalazi koji ih opravdavaju.
Dodatna i ciljana dijagnostika
Napredne pretrage ne zamjenjuju osnovnu obradu. Njihova vrijednost ovisi o tome postoji li konkretno kliničko pitanje na koje rezultat može odgovoriti.
Genetska obrada
Kada su indicirani kariotip, testiranje mikrodelecija Y-kromosoma, CFTR analiza ili druga genetska procjena.
Imunološke pretrage
Koje pretrage imaju jasno kliničko mjesto, a za koje nema dovoljno dokaza za rutinsku primjenu.
DNK fragmentacija spermija
Što test procjenjuje, kada može biti koristan i zašto nije zamjena za standardni spermiogram.
Trombofilija i neplodnost
Zašto nasljedna trombofilija nije dio rutinske početne obrade neplodnosti i kada se razmatra ciljano testiranje.
Kada osnovna obrada ne pokaže uzrok
O neobjašnjenoj neplodnosti govori se kada su potvrđeni ovulacijski ciklusi, prohodnost barem jednog jajovoda, zadovoljavajuća procjena maternice i prihvatljiv nalaz spermiograma, a trudnoća ipak ne nastaje.
Neobjašnjena neplodnost dijagnoza je isključenja. Ona ne znači da bi svaki postojeći test trebalo provesti, nego da dostupna standardna obrada nije pokazala poremećaj koji dovoljno objašnjava izostanak trudnoće. Daljnji plan ovisi o dobi žene, trajanju pokušavanja i ukupnoj prognozi para.
Od dijagnoze prema liječenju
Po završetku obrade nalazi se promatraju zajedno. Terapijski plan ne određuje samo naziv dijagnoze nego i dob, trajanje neplodnosti, jajnička rezerva, stanje jajovoda i nalaz spermiograma.
Osnove neplodnosti
Definicija neplodnosti, nastanak trudnoće, životna dob i najvažnije skupine ženskih, muških i zajedničkih uzroka.
Liječenje neplodnosti
Liječenje uzroka, promjene životnih navika, indukcija ovulacije, kirurški zahvati i planiranje potpomognute oplodnje.
Medicinski potpomognuta oplodnja
Inseminacija, IVF, ICSI, stimulacija jajnika, aspiracija jajnih stanica, embriotransfer i kriopohrana.
Neobjašnjena neplodnost
Što znači uredna osnovna obrada bez jasnog uzroka i kako se tada procjenjuje prognoza i planira liječenje.
Kada je potrebna obrada neplodnosti
Ako trudnoća ne nastaje u očekivanom vremenu, postoje neredovite menstruacije, ranije upale ili operacije, endometrioza, smanjena jajnička rezerva ili mogući muški čimbenik, obradu je važno planirati istodobno i individualno za oba partnera.
Napomena: Sadržaj na ovoj stranici služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Izbor i redoslijed pretraga određuju se prema dobi, trajanju neplodnosti, anamnezi, simptomima i nalazima oba partnera.