Kako infekcije mogu utjecati na plodnost?

Najvažniji mehanizam u žene jest uzlazno širenje infekcije iz vrata maternice prema endometriju, jajovodima i okolnim zdjeličnim strukturama. Upala može oštetiti sluznicu i trepetljike jajovoda, izazvati ožiljke, suženja i priraslice te poremetiti transport jajne stanice i zametka.

Posljedice mogu biti djelomična ili potpuna neprohodnost jajovoda, hidrosalpinks, smanjena mogućnost spontanog začeća i povećan rizik izvanmaternične trudnoće. Oštećenje može nastati i nakon blage ili neprepoznate infekcije.

U muškarca infekcija može zahvatiti mokraćnu cijev, pasjemenik, testis ili druge dijelove reproduktivnog sustava. Kliničko značenje ovisi o uzročniku, mjestu i težini upale te o tome je li nastalo oštećenje tkiva ili zapreka sjemenih putova.

Klamidija, gonoreja i drugi mikroorganizmi

Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae najvažniji su spolno prenosivi uzročnici zdjelične upalne bolesti i tubarne neplodnosti. Klamidijska infekcija osobito često prolazi bez izraženih simptoma, pa žena za posljedice može doznati tek tijekom obrade neplodnosti ili nakon izvanmaternične trudnoće.

Gonoreja može izazvati izraženiju akutnu infekciju, ali također može biti blaga ili asimptomatska. Obje infekcije mogu se širiti prema gornjem genitalnom traktu, a u razvoju zdjelične upalne bolesti mogu sudjelovati i druge bakterije vaginalne flore.

Dokazana infekcija zahtijeva liječenje prema kliničkom sindromu i uzročniku, ali pozitivan nalaz mikroorganizma ne dokazuje da je već nastalo oštećenje jajovoda niti da je infekcija jedini uzrok neplodnosti. Rutinsko testiranje i liječenje Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvum u asimptomatskih osoba nije preporučeni standard obrade neplodnosti.

Infekcije i muška plodnost

Uretritis, epididimitis i orhitis mogu biti povezani s boli, oteklinom, poremećajem ejakulacije, promjenama spermiograma ili, kod težeg obostranog oštećenja, smanjenom funkcijom testisa. Upala pasjemenika može dovesti do ožiljkavanja i zapreke prolasku spermija, dok orhitis može izravno oštetiti tkivo u kojem nastaju spermiji.

Promjene broja, pokretljivosti ili drugih obilježja spermija tijekom infekcije mogu biti prolazne. Sama prisutnost mikroorganizma u brisu ili ejakulatu ne dokazuje da je upravo on uzrok neplodnosti, osobito kada muškarac nema simptome, znakove upale ni ponavljano odstupajući spermiogram.

Mikrobiološka obrada muškarca zato se provodi ciljano, prema simptomima, spolnoj anamnezi, kliničkom pregledu i nalazu ejakulata. Neselektivno testiranje i ponavljano antibiotsko liječenje kolonizirajućih mikroorganizama može povećati uporabu antibiotika bez dokazane koristi za plodnost.

Zdjelična upalna bolest može proći neprepoznato

Zdjelična upalna bolest – PID – klinički je sindrom infekcije gornjeg genitalnog trakta koji može obuhvatiti endometritis, salpingitis, tuboovarijski apsces i upalu potrbušnice male zdjelice. Može biti akutna i bolna, ali i blaga, dugotrajna ili gotovo neprimjetna.

Bol u donjem dijelu trbuha, neuobičajen iscjedak, krvarenje između menstruacija ili nakon odnosa, bol pri spolnom odnosu, pečenje pri mokrenju i povišena temperatura mogu upućivati na infekciju. Ipak, klamidija, gonoreja i blaži oblici PID-a često ne daju jasne tegobe.

Rizik trajnih posljedica povećava se s težinom i ponavljanjem upalnih epizoda. Pravodobno liječenje smanjuje rizik daljnjeg oštećenja, ali nije moguće unaprijed odrediti kod koje će žene nakon infekcije nastati ožiljci i poremećaj funkcije jajovoda.

Kako se provodi dijagnostika?

Aktivna klamidijska i gonokokna infekcija otkrivaju se molekularnim testovima iz odgovarajućeg genitalnog uzorka ili urina. Kod simptoma i kliničke sumnje obrada se proširuje prema mogućem PID-u i drugim uzročnicima. Testiranje na Mycoplasma genitalium provodi se u odabranim situacijama i nije isto što i rutinsko testiranje na ureaplazme.

Negativan aktualni bris ne isključuje ranije preboljelu infekciju niti njezine posljedice. U obradi neplodnosti važni su podatci o ranijem PID-u, liječenim spolno prenosivim infekcijama, izvanmaterničnoj trudnoći i operacijama u maloj zdjelici.

Stanje jajovoda procjenjuje se ultrazvukom te, prema indikaciji, metodama HyCoSy ili HSG. Laparoskopija se primjenjuje selektivno kada postoji sumnja na priraslice, endometriozu ili drugu zdjeličnu patologiju koju treba izravno procijeniti ili liječiti.

Salpingitis, hidrosalpinks i trajne posljedice

Salpingitis je upala jajovoda. Nakon cijeljenja mogu ostati ožiljci, priraslice i suženja, a zatvaranjem završnog dijela jajovoda može nastati hidrosalpinks – prošireni jajovod ispunjen tekućinom.

Hidrosalpinks može onemogućiti prirodno začeće, povećati rizik izvanmaternične trudnoće i smanjiti uspješnost IVF-a jer se tekućina može vraćati prema materničnoj šupljini i nepovoljno djelovati na implantaciju.

Antibiotici ne mogu obnoviti uništene trepetljike, ukloniti priraslice niti ponovno otvoriti teško oštećen jajovod. Daljnji pristup ovisi o tome je li zahvaćen jedan ili oba jajovoda, postoji li hidrosalpinks, o dobi i ovarijskoj rezervi žene te o drugim uzrocima neplodnosti.

U odabranim slučajevima razmatra se kirurško liječenje, dok IVF zaobilazi jajovode i često je najprimjereniji kod obostranoga teškog oštećenja. Izraženi hidrosalpinks može zahtijevati odstranjenje ili odvajanje zahvaćenog jajovoda prije IVF-a.

Liječenje, partneri i kontrolno testiranje

Antibiotska terapija odabire se prema uzročniku i kliničkom sindromu. Kod spolno prenosive infekcije važni su procjena i liječenje partnera te suzdržavanje od spolnih odnosa do završetka terapije i prema liječničkoj uputi. Time se smanjuje rizik reinfekcije.

Test izlječenja ne provodi se rutinski nakon svake uredno liječene infekcije. Potreban je u određenim okolnostima, primjerice nakon klamidijske infekcije u trudnoći, kod trajnih simptoma, sumnje na nepridržavanje terapije ili faringealne gonoreje.

Od testiranja kojim se potvrđuje izlječenje treba razlikovati ponovno testiranje radi otkrivanja reinfekcije. Nakon liječene klamidijske ili gonokokne infekcije preporučuje se ponovno testiranje približno tri mjeseca nakon terapije, neovisno o tome je li partner liječen.

Prevencija smanjuje rizik trajnog oštećenja

Rano testiranje prema dobi i individualnom riziku, pravilna uporaba prezervativa te pravodobno liječenje dokazane infekcije i partnera najvažniji su načini smanjivanja rizika PID-a i trajnog tubarnog oštećenja.

Osoba koja je jednom liječena zbog klamidije ili gonoreje može se ponovno zaraziti. Velik dio naknadno pozitivnih nalaza posljedica je reinfekcije, a ne neuspjeha antibiotika, zbog čega su liječenje partnera i ponovno testiranje važan dio zaštite reproduktivnog zdravlja.