Kada plodnost zahtijeva poseban pristup

Većina osnovne obrade plodnosti jednaka je za sve parove: procjenjuju se ovulacija, maternica, jajovodi i muški čimbenik. Međutim, određene životne, zdravstvene i reproduktivne okolnosti zahtijevaju raniju obradu, dodatno savjetovanje ili drukčiji izbor liječenja.

Poseban pristup može biti potreban kada vrijeme značajno utječe na mogućnost trudnoće, kada bolest ili liječenje mogu trajno oštetiti jajne stanice ili spermije, kada postoji rizik prijenosa genetske bolesti ili kada prethodni pokušaji nisu doveli do implantacije ili urednog nastavka trudnoće.

Cilj nije provesti što veći broj pretraga, nego prepoznati okolnost koja mijenja prognozu ili zahtijeva pravodobnu odluku.

Plodnost nakon 35. i 40. godine

Ženska plodnost postupno se smanjuje s dobi, a promjena postaje izraženija nakon sredine tridesetih godina. Nakon 40. godine prirodna mogućnost trudnoće po ciklusu dodatno se smanjuje, dok raste rizik kromosomskih pogrešaka i spontanog pobačaja.

Dob ne djeluje jednako kod svake žene, ali je neovisni čimbenik koji se ne može potpuno procijeniti samo prema pravilnosti menstruacija ili vrijednosti AMH-a. Redovita ovulacija ne potvrđuje urednu kromosomsku kvalitetu jajnih stanica.

Zbog toga se nakon 35. godine obrada najčešće preporučuje nakon šest mjeseci pokušavanja, a nakon 40. godine bez odgađanja. Ranija procjena potrebna je ako postoje neredoviti ciklusi, endometrioza, ranije operacije jajnika ili drugi poznati čimbenici.

Ovarijska rezerva i slab odgovor jajnika

Ovarijska rezerva opisuje preostali broj folikula u jajnicima. Procjenjuje se kombinacijom dobi, AMH-a, broja antralnih folikula i prema potrebi drugih hormonskih nalaza.

Niži AMH i manji broj antralnih folikula najčešće predviđaju manji broj jajnih stanica koje se mogu dobiti stimulacijom. Ne mogu samostalno odrediti hoće li žena prirodno zatrudnjeti niti izravno izmjeriti kvalitetu jajnih stanica.

Slab odgovor na stimulaciju ne znači nužno da nijedna jajna stanica nema reproduktivni potencijal. Ipak, manji broj stanica smanjuje mogućnost da se u jednom ciklusu dobije embrij sposoban za implantaciju.

Prijevremena insuficijencija jajnika

Prijevremena insuficijencija jajnika označava gubitak ili značajan poremećaj funkcije jajnika prije 40. godine. Menstruacije mogu izostati ili postati neredovite, a vrijednosti gonadotropina biti povišene.

POI nije isto što i smanjena ovarijska rezerva. Kod smanjene rezerve ovulacije mogu biti redovite, dok je kod POI-ja funkcija jajnika ozbiljnije narušena. Povremena spontana ovulacija ipak je moguća.

Trenutno ne postoji terapija koja dokazano obnavlja iscrpljenu ovarijsku rezervu. Liječenje uključuje procjenu uzroka, zaštitu kostiju i kardiovaskularnog zdravlja te razgovor o realnim reproduktivnim mogućnostima.

Pročitajte više o dobi, ovarijskoj rezervi i prijevremenoj insuficijenciji jajnika

Očuvanje plodnosti prije bolesti, liječenja ili operacije

Očuvanje plodnosti može uključivati zamrzavanje jajnih stanica, embrija ili spermija. U posebnim okolnostima razmatra se i pohrana reproduktivnog tkiva.

Izbor postupka ovisi o:

• dobi i spolu osobe
• vrsti i hitnosti liječenja
• očekivanom utjecaju terapije na plodnost
• vremenu dostupnom prije početka liječenja
• postojanju partnera i odluci o oplodnji
• ovarijskoj rezervi ili spermiogramu
• mogućnosti sigurne stimulacije jajnika

Prije operacije endometrioma ili druge promjene jajnika također treba procijeniti ovarijsku rezervu i mogućnost da zahvat smanji broj preostalih folikula.

Zamrzavanje jajnih stanica radi odgađanja majčinstva

Jajne stanice mogu se zamrznuti i kada ne postoji neposredna medicinska bolest, nego žena želi očuvati dio reproduktivne mogućnosti za kasnije.

Najvažniji čimbenik budućeg uspjeha jest dob u kojoj su jajne stanice dobivene. Zamrzavanje čuva njihovu tadašnju biološku dob, ali ne jamči da će preživjeti, oploditi se i razviti u embrij sposoban za implantaciju.

Zamrzavanje ne zaustavlja starenje žene niti uklanja zdravstvene rizike trudnoće u kasnijoj dobi. Odluku treba donijeti nakon realne procjene potrebnog broja stanica, mogućnosti uspjeha i ograničenja postupka.

Pročitajte više o očuvanju plodnosti

Plodnost nakon operacije jajnika ili testisa

Operacija jajnika može smanjiti ovarijsku rezervu uklanjanjem dijela zdravog tkiva ili oštećenjem krvne opskrbe. Rizik je veći kod obostranih promjena, ponovljenih operacija i endometrioma.

Prije zahvata treba procijeniti je li operacija doista potrebna, može li promjena utjecati na liječenje i postoji li razlog za prethodno zamrzavanje jajnih stanica ili embrija.

Operacije testisa, pasjemenika, sjemenovoda ili prostate mogu utjecati na stvaranje, prolaz ili ejakulaciju spermija. Prema vrsti zahvata može se preporučiti zamrzavanje uzorka sjemena ili kirurško dobivanje spermija.

Donirane jajne stanice, spermiji i embriji

Donirane spolne stanice mogu se razmotriti kada vlastite jajne stanice ili spermiji nisu dostupni, nose visok genetski rizik ili pružaju izrazito malu mogućnost uspjeha.

Donirane jajne stanice najčešće se razmatraju kod gubitka funkcije jajnika, vrlo male mogućnosti uspjeha s vlastitim stanicama ili određenog genetskog rizika. Donirani spermiji mogu biti mogućnost kod teškog muškog čimbenika, nedostupnih spermija ili drugih reproduktivnih okolnosti.

Darivatelji prolaze zdravstveni, infektivni i prema programu genetski probir. Ipak, probir ne može isključiti sve moguće zdravstvene i genetske rizike.

Odluka uključuje medicinske, emocionalne, obiteljske, etičke i pravne aspekte te zahtijeva jasno informiranje prije postupka.

Različiti putovi do roditeljstva

Osobe bez partnera i istospolni parovi mogu se susresti s pitanjima uporabe doniranih spermija, jajnih stanica ili embrija te drugim mogućnostima ostvarivanja roditeljstva.

Medicinske mogućnosti ne moraju biti jednake pravno dostupnim postupcima. Pravni okvir razlikuje se među državama i može se mijenjati, pa je prije planiranja potrebno provjeriti aktualne propise i uvjete ovlaštenih ustanova.

Važno je uključiti i razgovor o podrijetlu spolnih stanica, načinu komunikacije s budućim djetetom i dugoročnim obiteljskim aspektima.

Pročitajte više o doniranim spolnim stanicama i putovima do roditeljstva

Ponavljani neuspjeh implantacije

Ne postoji jedna univerzalna definicija ponavljanog neuspjeha implantacije koja vrijedi za sve žene i sve embrije. Jedan ili dva negativna testa nakon embriotransfera ne znače automatski da postoji bolest endometrija ili imunološki poremećaj.

Broj transfera treba promatrati zajedno s dobi žene, stadijem i kvalitetom embrija, jesu li embriji genetski testirani te kolika je bila očekivana kumulativna mogućnost implantacije.

Kada su neuspjesi doista ponavljani i neočekivani, procjenjuju se maternica i endometrij, hidrosalpinks, tehnički tijek transfera i drugi klinički podaci. Velik broj dodatnih testova i terapija nema potvrđenu korist.

Ponavljani gubitci trudnoće

Ponavljani gubitci trudnoće nisu isto što i ponavljani negativni testovi nakon embriotransfera. Kod gubitka je implantacija započela, ali se trudnoća nije nastavila uredno razvijati.

Obrada se prilagođava broju i vremenu gubitaka, dobi žene, obiteljskoj anamnezi i prethodnim nalazima. Može uključivati procjenu maternice, antifosfolipidnih protutijela, funkcije štitnjače i u odgovarajućim okolnostima genetsku obradu.

Najčešći uzrok ranih spontanih pobačaja jesu kromosomske nepravilnosti embrija, čija učestalost raste s dobi jajne stanice.

Pročitajte više o ponavljanim neuspjesima implantacije i gubitcima trudnoće

Genetske bolesti i PGT

Genetsko savjetovanje preporučuje se kada jedan ili oba partnera imaju nasljednu bolest, kromosomsku promjenu, opterećenu obiteljsku anamnezu ili prethodnu trudnoću odnosno dijete s potvrđenim genetskim poremećajem.

Preimplantacijsko genetsko testiranje može obuhvaćati:

• PGT-M za određenu monogensku bolest
• PGT-SR kod strukturne kromosomske promjene roditelja
• PGT-A za procjenu broja kromosoma u uzorkovanim stanicama embrija

PGT zahtijeva IVF, razvoj embrija do odgovarajućeg stadija, biopsiju, genetsku analizu i najčešće zamrzavanje embrija. Testiranje ne jamči trudnoću ni rođenje zdravog djeteta i ne može isključiti sve genetske bolesti.

PGT-A se ne preporučuje automatski svakom paru. Potencijalna korist ovisi o dobi, broju očekivanih embrija, prethodnoj anamnezi i ograničenjima metode.

Kronične bolesti i liječenje neplodnosti

Bolest štitnjače, dijabetes, hipertenzija, autoimuna, srčana, bubrežna, jetrena ili druga kronična bolest može utjecati na sigurnost stimulacije, primjenu lijekova i rizike buduće trudnoće.

Prije liječenja važno je:

• procijeniti je li bolest stabilna
• pregledati sve lijekove i njihovu sigurnost prije trudnoće
• postići odgovarajuću kontrolu glukoze, tlaka ili drugih važnih pokazatelja
• procijeniti rizik tromboze i drugih komplikacija kada je indicirano
• dogovoriti praćenje s odgovarajućim specijalistom
• procijeniti može li trudnoća ozbiljno ugroziti zdravlje žene

Lijekove ne treba prekidati samostalno. Neliječena ili loše kontrolirana bolest često predstavlja veći rizik od pravilno odabrane terapije.

Pročitajte više o genetskim i kroničnim bolestima u liječenju neplodnosti

Kada zatražiti raniju procjenu plodnosti

Obradu ne treba odgađati do uobičajenih šest ili dvanaest mjeseci pokušavanja ako postoji poznata okolnost koja može smanjiti plodnost.

Raniji pregled preporučuje se:

• ženi od 40 ili više godina
• kod neredovitih ili izostalih menstruacija
• nakon operacije jajnika ili testisa
• prije kemoterapije, radioterapije ili gonadotoksičnog liječenja
• kod poznate genetske bolesti ili kromosomske promjene
• kod prijevremene menopauze u obitelji
• kod izraženog odstupanja spermiograma ili azoospermije
• nakon ponavljanih gubitaka trudnoće
• kada kronična bolest zahtijeva prilagodbu prije trudnoće