Kako endometrioza može smanjiti plodnost?

Endometrioza ne djeluje samo mehanički. Kronična upala u maloj zdjelici može promijeniti okruženje u kojem sazrijevaju jajna stanica i spermiji, otežati njihovu međusobnu interakciju te nepovoljno djelovati na oplodnju i rani razvoj embrija. Istodobno se mogu stvarati ožiljci i priraslice koje mijenjaju anatomski odnos jajnika, jajovoda i maternice.

Ako su jajovodi povučeni priraslicama ili je smanjena njihova pokretljivost, prihvat jajne stanice nakon ovulacije može biti otežan i kada jajovod nije potpuno zatvoren. Kod opsežnije bolesti može se promijeniti i normalno oslobađanje jajne stanice iz jajnika.

Utjecaj bolesti razlikuje se od žene do žene. Neke žene s opsežnom endometriozom zatrudne spontano, dok druge s manjim vidljivim promjenama imaju poteškoće sa začećem. Stupanj bolesti zato nije jedini pokazatelj reproduktivne prognoze.

Endometriom i ovarijska rezerva

Endometriom je endometriotična cista jajnika koja može biti povezana sa smanjenim brojem funkcionalnih folikula u zahvaćenom jajniku. Na ovarijsku rezervu mogu utjecati sama bolest, veličina i obostrana pojavnost endometrioma, dob žene te raniji kirurški zahvati na jajnicima.

Operacija endometrioma ponekad je potrebna zbog boli, sumnjivog izgleda promjene, brzog rasta ili tehničkih razloga povezanih s liječenjem neplodnosti. Međutim, odstranjivanjem ciste može se nenamjerno ukloniti ili oštetiti i dio zdravog tkiva jajnika. Rizik je osobito važan kod obostranih endometrioma, ponovljenih operacija i već smanjene ovarijske rezerve.

Zato nalaz endometrioma nije automatska indikacija za operaciju prije pokušaja trudnoće ili IVF-a. Odluka se donosi nakon procjene dobi žene, simptoma, veličine i izgleda ciste, ovarijske rezerve, ranijih zahvata i planiranog načina liječenja.

Adenomioza i implantacija

Kod adenomioze se promjene nalaze u mišićnom sloju maternice. Bolest može utjecati na kontraktilnost maternice, lokalnu upalu, prokrvljenost i receptivnost endometrija, čime se može otežati implantacija embrija.

Adenomioza se povezuje sa smanjenom vjerojatnošću trudnoće i povećanim rizikom ranog gubitka trudnoće, osobito kada su promjene opsežne ili kada istodobno postoji endometrioza. Ipak, nalaz adenomioze nije jednoznačno objašnjenje svakog neuspjelog začeća ili embriotransfera.

Prije nego što se adenomiozi pripiše cjelokupan reproduktivni problem, potrebno je procijeniti i ovulaciju, ovarijsku rezervu, prohodnost jajovoda, spermiogram te druge moguće uzroke neplodnosti.

Obrada neplodnosti ne smije se zaustaviti na endometriozi

Poznata ili ultrazvučno vidljiva endometrioza lako može postati jedino objašnjenje izostanka trudnoće. Ipak, obrada treba obuhvatiti oba partnera jer istodobno mogu postojati ovulacijski poremećaj, smanjena ovarijska rezerva, tubarni čimbenik, promjene šupljine maternice ili odstupanja spermiograma.

U procjeni žene važni su dob, trajanje pokušavanja trudnoće, pravilnost ovulacija, nalaz ovarijske rezerve i izgled jajnika. Procjenjuju se prohodnost jajovoda i građa maternice, dok se kod partnera analizira spermiogram. Rezultati se zatim povezuju u zajedničku procjenu reproduktivne prognoze para.

Ultrazvučni nalaz treba usmjeriti na endometriome, znakove adenomioze i duboke endometrioze, pokretljivost jajnika te moguće priraslice. Magnetska rezonancija koristi se selektivno, kada je potrebna preciznija procjena proširenosti bolesti ili planiranje složenijeg kirurškog zahvata.

Kada pokušavati spontano?

Spontano začeće može biti razuman prvi pristup kod mlađe žene s očuvanom ovarijskom rezervom, kraćim trajanjem neplodnosti, prohodnim jajovodima i urednim spermiogramom partnera. Važno je pritom unaprijed odrediti razdoblje pokušavanja i trenutak ponovne procjene.

Dugo čekanje nije jednako prihvatljivo za svaku ženu. S porastom dobi smanjuju se broj i kvaliteta jajnih stanica, pa se vrijeme ne smije promatrati odvojeno od ovarijske rezerve i ukupne reproduktivne prognoze.

Kada razmotriti kirurško liječenje?

Kirurško liječenje može se razmotriti kada endometrioza uzrokuje jaku ili trajnu bol, narušava anatomiju zdjelice, zahvaća crijevo ili mokraćni sustav, kada promjena jajnika ima sumnjiv izgled ili kada se očekuje da će zahvat povećati mogućnost spontanog začeća.

Odluka o operaciji prije liječenja neplodnosti nije jednostavna. Moguća korist mora se usporediti s rizikom stvaranja novih priraslica, odgađanjem liječenja i smanjenjem ovarijske rezerve. Poseban oprez potreban je kod ponovljenih zahvata na jajnicima i obostranih endometrioma.

Kirurgija se zato ne provodi samo zato što je endometrioza vidljiva. Zahvat treba imati jasno definiran cilj koji se ne može sigurnije ili učinkovitije postići drugim pristupom.

Kada ne treba gubiti vrijeme prije medicinski potpomognute oplodnje?

Raniji prelazak na medicinski potpomognutu oplodnju razmatra se kod više životne dobi žene, smanjene ovarijske rezerve, duljeg trajanja neplodnosti, obostranih endometrioma, teško oštećenih jajovoda, izraženijeg muškog čimbenika ili nakon neuspjeha prethodnog liječenja.

IVF može zaobići dio mehaničkih prepreka povezanih s jajovodima i omogućiti oplodnju izvan zdjeličnog upalnog okruženja. Ne uklanja samu endometriozu ili adenomiozu, ali može predstavljati najučinkovitiji put do trudnoće kada je vrijeme ograničavajući čimbenik.

Hormonska terapija koja se primjenjuje radi kontrole boli ne povećava vjerojatnost spontanog začeća dok traje jer uglavnom potiskuje ovulaciju. Njezina primjena prije postupka medicinski potpomognute oplodnje određuje se individualno i nije potrebna svakoj ženi.

Kako se donosi plan liječenja?

Plan liječenja neplodnosti povezane s endometriozom ili adenomiozom treba povezati reproduktivni cilj žene s ukupnom prognozom para. U odluci se uzimaju u obzir dob, ovarijska rezerva, bol, lokalizacija i opseg bolesti, stanje jajovoda, spermiogram, ranije operacije i prethodni pokušaji liječenja.

Kod žene koja trenutačno ne želi trudnoću prioritet može biti kontrola boli i očuvanje reproduktivnog potencijala. Kada je trudnoća neposredan cilj, liječenje treba usmjeriti prema postupku koji pruža najbolju mogućnost začeća u raspoloživom vremenu.

Širi pregled simptoma, dijagnostike i svih oblika bolesti nalazi se na stranici Endometrioza i adenomioza.