Utjecaj HNL na nastanak raka dojke – izjava DGGG

Izjava njemačkog društva za ginekologiju i porodništvo (DGGG) o studiji objavljenoj u časopisu Lancet pod nazivom "Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence" (doi: 10.1016/S0140-6736(19)31709-X) / "Vrsta i vrijeme za hormonsko nadomjesno liječenje u menopauzi i rizik od karcinoma dojke: meta-analiza pojedinačnih sudionica u svjetskim epidemiološkim dokazima."

Radna skupina za istraživanje hormonskog utjecaja na karcinom dojke okupljena oko oksfordskih epidemiologa Beral i Peto objavila je senzacionalni rad na temu "Hormonska terapija u menopauzi" (na hrvatskom: "HNL - hormonsko nadomjesno liječenje") i rizika od karcinoma dojke u Lancetu. U metaanalizi, oni su istraživali pojedinačne prospektivne podatke 108,647 žena iz 58 studija koje su imale karcinom dojke u prosječnoj dobi od 65 +/- 7 godina. Od toga je 51% žena  koristilo hormonsko nadomjesno liječenje, započeto u dobi od 50 +/- 6 godina nakon menopauze (50 +/- 5 godina). Trajanje HNL bilo je 10 +/- 6 godina za aktualne i 7 +/- 6 godina za prethodne korisnice.

Zaključci i istraživanja

Uzimanje hormonskog nadomjesnog liječenja tijekom pet godina, koje je započelo nakon menopauze u dobi od 50 godina, dovodi do jednog dodatnog karcinoma dojke na 50 korisnica do 69. godine u žena s težinom koja je prosječna za razvijene zemlje (estrogeni plus dnevni progestogeni), jedan dodatni slučaj na 70 korisnica (estrogeni plus povremeni progestogeni) i 1 dodatni slučaj na 200 korisnika (samo estrogeni nakon histerektomije). S 10-godišnjim HNL-om, broj dodatnih slučajeva raka dojke bio bi dvostruko veći.

Spoznaja da primjena estrogena nakon menopauze dovodi do većeg broja karcinoma dojke i da je taj učinak značajno pojačan primjenom progestogena odavno je poznata i biološki je uvjerljiva. Međutim, prethodne metaanalize nisu imale na raspolaganju trenutnu količinu i kvalitetu podataka za dobivanje rezultata koji su sada objavljeni. Nikada nije bilo vjerojatno zašto HNL ne bi trebalo povećati rizik od raka dojke pri uporabi do pet godina. Trenutni rezultati pokazuju da se to može dogoditi i nakon 1 do 4 godine korištenja. Činjenica da žene u ranoj menopauzi imaju manji rizik od karcinoma dojke, koji je HNL podigao na normalno visoku razinu, također je poznata u načelu, ali nikada se nije tako jasno pokazalo u istraživanju.

Analiza nije utvrdila razlike u povećanju rizika s obzirom na različite estrogene i gestagene, uključujući mikronizirani progesteron. Samo s didrogesteronom se činilo da su rizici nešto niži. Nisu utvrđene razlike u povećanju rizika između oralne i transdermalne primjene. Rizici za pretile žene u postmenopauzi (BMI> 30 kg / m2) također su dugo znani, ali još uvijek nisu jasno razrađeni. Čak i bez HNL-a, te žene imaju povećan rizik od raka dojke, vjerojatno zbog stvaranja estrogena u masnom tkivu. Ovdje HNL s estrogenima i gestagenima značajno povećava rizik od raka dojke, dok sama primjena estrogena više ne povećava već povećani rizik. Hormonsko nadomjesno liječenje prvenstveno povećava rizik od estrogen-receptor pozitivnih i lobularnog karcinoma dojke, ali se značajno povećava i učestalost estrogen-receptor negativnih, duktalnog i uznapredovalog karcinoma dojke.

Tumačenje rezultata

Ovi rezultati pružaju najbolje trenutno dostupne dokaze koji ukazuju da su prethodne studije i biološke studije tumora pokazale da menopauza smanjuje rizik od raka dojke u usporedbi s ženama iste dobi koje još uvijek imaju aktivne jajnike.

Hormonsko nadomjesno liječenje uklanja ovaj zaštitni učinak i povećava rizik od raka dojke. Povećanje rizika je prisutno i kod HNL-a s estrogenima, ali nije tako izraženo kao kod dodatne primjene progestogena. Povećanje rizika ovisi o trajanju primjene HNL-a, ali je prisutno i nakon 1 do 4 godine.

Praktične smjernice

Nakon što je uporaba HNL-a drastično opala u mnogim zemljama nakon objave WHI studija, značajno je smanjen karcinom dojke i u dobnoj skupini žena od 50 do 59 godina. Preporuke za uporabu HNL-a u njemačkim S3 smjernicama Radne skupine znanstvenih medicinskih društava (AWMF; vodeće društvo: DGGG / Njemačko društvo za ginekologiju i opstetriju) ne obuhvaćaju primjenu HNL za liječenje vazomotornih tegoba (valunzi, preznojavanje). "Ovdje ženi koja traži savjet treba ponuditi HNL nakon što je informirana o kratkoročnim (do 5 godina) i dugoročnim rizicima. Za žene koje nisu histerektomirane u obzir dolazi liječenje estrogenima i progestogenima u odgovarajućoj dozi, za histerektomirane žene liječenje se provodi samo estrogenom. "

Predstavljeni podatci za dodatne slučajeve raka dojke su u rasponu učestalosti navedenih u S3 njemačkim smjernicama radi informiranja pacijenta, tako da nema relevantnih promjena ako se slijede te smjernice. U posljednjih nekoliko godina, međutim, mnogi su liječnici vidjeli jasan trend ka "liberalizaciji" načina postupanja s HNL-om, što bi sada trebalo dovesti u pitanje u korist većeg pridržavanja smjernica.

U kojih žena HNL još uvijek ima smisla unatoč povećanom riziku od raka dojke?

Liječenje estrogenima i progestogenima koji se u Hrvatskoj nazivaju "hormonsko nadomjesno liječenje" nije klasična zamjenska terapija poput npr. primjene inzulina kod dijabetesa, ali predstavlja liječenje lijekovima (vazomotorni simptomi) koji se mogu pojaviti fiziološki u peri- i postmenopauzi. Stoga se u angloameričkoj upotrebi naziva i "menopauzalnom hormonskom terapijom". Svaka terapija lijekovima, uključujući i one s estrogenima ili progestogenima, ima nuspojave.

Uz hormonsko nadomjesno liječenje povezan je umjereno povećani rizik od raka dojke s 1 dodatnim slučajem na 200 korisnica i do jednog dodatnog slučaja na 50 korisnica. Ovdje se žena koja traži savjet mora informirati i savjetovati otvoreno, a zatim provjeriti postoje li dodatni rizici. Ako se nakon dodatnih savjeta o alternativnim mogućnostim bez hormona dođe do zaključka da vazomotorne tegobe stvaraju toliko opterećenje da žena prihvaća potencijalne nuspojave HNL-a, uključujući neznatno povećanje rizika od raka dojke, tada je HNL indicirana opcija koju bi trebalo koristiti što kraće.

Izvor:

Prof. Günter Emons za DGGG - Deutsche Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie

Dr. Vesna Harni