Što je duboka infiltrirajuća endometrioza?

Duboka infiltrirajuća endometrioza, često označena kraticom DIE prema engleskom nazivu deep infiltrating endometriosis, oblik je bolesti kod kojeg endometriotične promjene prodiru u dublja tkiva i organe zdjelice. U suvremenim se smjernicama često koristi i kraći naziv duboka endometrioza.

Promjene mogu stvarati čvrste čvorove, fibrozu i priraslice koje mijenjaju normalne anatomske odnose. Najčešće se nalaze u stražnjem dijelu zdjelice, uz uterosakralne ligamente, iza maternice, u rektovaginalnom prostoru i na crijevu, ali mogu zahvatiti mokraćni mjehur, mokraćovode i lateralne dijelove zdjelice.

Simptomi ovise o mjestu bolesti

Duboka endometrioza može uzrokovati jake bolne menstruacije, kroničnu zdjeličnu bol i duboku bol tijekom spolnog odnosa. Bol se može opisivati kao probadajuća, pritisna ili grčevita te širiti prema završnom dijelu crijeva, križima ili slabinama.

Kada bolest zahvaća crijevo, mogu se pojaviti bol pri stolici, zatvor, proljev, nadutost i osjećaj nepotpunog pražnjenja. Zahvaćenost mokraćnog sustava može uzrokovati bolno ili učestalo mokrenje, pritisak u mokraćnom mjehuru ili cikličku bol.

Intenzitet simptoma ne mora odgovarati veličini promjene. Neke žene s opsežnom bolešću imaju malo tegoba, dok druge osjećaju izraženu bol uz manji nalaz.

Endometrioza crijeva

Endometrioza crijeva najčešće zahvaća rektum i sigmoidno crijevo. Može uzrokovati bol pri pražnjenju crijeva, ciklički zatvor ili proljev, pritisak u završnom dijelu crijeva, nadutost i osjećaj nepotpunog pražnjenja.

Tegobe mogu nalikovati sindromu iritabilnog crijeva, ali njihovo pogoršanje neposredno prije menstruacije i tijekom krvarenja povećava sumnju na endometriozu. Krvarenje iz crijeva tijekom menstruacije rjeđe je i njegov izostanak ne isključuje zahvaćenost crijevne stijenke.

Ultrazvukom se procjenjuju mjesto i veličina promjene, dubina prodora u stijenku, opseg zahvaćenosti crijeva i udaljenost od analnog otvora. Ti podatci važni su za odluku o liječenju i planiranje mogućeg zahvata.

Endometrioza mokraćnog mjehura i mokraćovoda

Endometrioza mokraćnog mjehura može uzrokovati bolno ili učestalo mokrenje, pritisak iznad stidne kosti i cikličku bol u području mjehura. Krv u mokraći tijekom menstruacije moguća je, ali nije česta.

Zahvaćenost mokraćovoda posebno je važna jer može dugo prolaziti bez jasnih simptoma. Suženje mokraćovoda može dovesti do zastoja mokraće, proširenja kanalnog sustava bubrega i postupnog oštećenja bubrežne funkcije.

Kod lateralne duboke endometrioze zato se procjenjuje tijek mokraćovoda i, prema potrebi, bubrezi. Sumnja na zahvaćenost mokraćnog sustava zahtijeva pravodobnu suradnju ginekologa i urologa.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnostika započinje detaljnom anamnezom i ginekološkim pregledom. Ciljani transvaginalni ultrazvuk prva je slikovna metoda za mapiranje zdjelice, procjenu pokretljivosti organa i prepoznavanje promjena na uterosakralnim ligamentima, rodnici, crijevu, mokraćnom mjehuru i mokraćovodima.

Magnetska rezonancija primjenjuje se kada je ultrazvučni nalaz nejasan, kod opsežne ili lateralne bolesti te kada je potrebna dodatna anatomska procjena prije operacije. Uredan slikovni nalaz ne isključuje površinsku endometriozu, ali kvalitetne slikovne metode mogu vrlo dobro prikazati većinu klinički važnih dubokih promjena.

Kada se može liječiti bez operacije?

Ako nema ugrožene funkcije crijeva, mokraćovoda ili drugih organa, a simptomi se mogu kontrolirati, hormonsko liječenje može biti razuman prvi pristup. Cilj je smanjiti bol i cikličku aktivnost bolesti, uz kliničko i slikovno praćenje.

Odluka o konzervativnom liječenju ovisi o simptomima, lokalizaciji bolesti, dobi, planovima trudnoće i odgovoru na prethodnu terapiju. Sama prisutnost duboke promjene ne znači da je operacija automatski potrebna.

Kada razmotriti kirurško liječenje?

Kirurško liječenje razmatra se kod jake ili trajne boli unatoč terapiji, opstrukcije crijeva ili mokraćovoda, ugrožene funkcije organa, nejasnog nalaza te kada se očekuje da će zahvat ostvariti jasan klinički ili reproduktivni cilj.

Operacije duboke endometrioze moraju biti unaprijed planirane. Ako bolest zahvaća crijevo, mokraćni mjehur ili mokraćovode, može biti potreban multidisciplinarni tim koji uključuje ginekološkog kirurga, abdominalnog kirurga i urologa.

Cilj nije ukloniti svaku vidljivu promjenu pod svaku cijenu, nego smanjiti simptome, očuvati funkciju organa i plodnost te izbjeći nepotrebne ponovljene zahvate.

Duboka endometrioza i plodnost

Duboka endometrioza može smanjiti plodnost zbog kronične upale, priraslica i promijenjene anatomije zdjelice, osobito kada istodobno postoje endometriomi ili oštećenje jajovoda. Ipak, opseg duboke bolesti nije jedini pokazatelj mogućnosti začeća.

Plan liječenja uzima u obzir dob žene, ovarijsku rezervu, stanje jajovoda, spermiogram, trajanje neplodnosti, bol i ranije operacije. Operacija prije IVF-a nije potrebna svakoj ženi i treba je provesti samo kada očekivana korist nadmašuje rizik zahvata i odgađanja liječenja.