Što je prolaktin?

Prolaktin je hormon prednjeg režnja hipofize. Njegova glavna fiziološka uloga povezana je s razvojem dojki i stvaranjem mlijeka nakon poroda, ali prolaktin istodobno djeluje i na reproduktivnu os.

Za razliku od većine hormona hipofize, čije se lučenje potiče signalima iz hipotalamusa, prolaktin je pretežno pod stalnim kočničkim djelovanjem dopamina. Kada se dopaminsko djelovanje smanji ili laktotrofne stanice hipofize pojačano stvaraju prolaktin, njegova koncentracija raste.

Prolaktin se fiziološki povećava u trudnoći i tijekom dojenja. Privremeno može porasti i tijekom sna, nakon tjelesnog napora, spolnog odnosa, stimulacije dojki, boli ili stresnog vađenja krvi.

Kako povišeni prolaktin remeti ciklus i ovulaciju?

Trajno povišeni prolaktin može smanjiti aktivnost kisspeptinskih i GnRH neurona u hipotalamusu. Time se mijenja pulsno lučenje GnRH-a i posljedično izlučivanje FSH-a i LH-a iz hipofize, pa stimulacija jajnika postaje nedostatna.

Kod blažeg poremećaja ciklusi mogu ostati prisutni, ali postati produljeni ili nepravilni. Izraženija hiperprolaktinemija može uzrokovati nizak estradiol, izostanak ovulacije i amenoreju. Time se smanjuje mogućnost spontanog začeća, a dugotrajan manjak estrogena može nepovoljno djelovati i na zdravlje kostiju.

Kako se hiperprolaktinemija može očitovati?

Najčešći reproduktivni znakovi su produljeni ili neredoviti ciklusi, rijetke ovulacije, amenoreja i otežano ostvarivanje trudnoće. Galaktoreja, odnosno mliječni iscjedak iz dojke izvan trudnoće i dojenja, može biti prisutna, ali nije obvezna.

Kod izraženijeg manjka estrogena mogu se pojaviti vaginalna suhoća, nelagoda pri spolnom odnosu i smanjena spolna želja. Hiperprolaktinemija može postojati bez galaktoreje, dok se galaktoreja ponekad javlja i uz urednu koncentraciju prolaktina.

Veći adenomi hipofize mogu uz hormonalne simptome uzrokovati glavobolju ili smetnje vida, osobito gubitak perifernog vidnog polja. Takvi simptomi zahtijevaju bržu endokrinološku i neurooftalmološku procjenu.

Koji su najčešći uzroci?

Prije zaključka da postoji bolest hipofize potrebno je razlikovati fiziološko, medikamentozno i patološko povišenje prolaktina. Trudnoća i dojenje fiziološki povećavaju njegovu koncentraciju, dok stres i tjelesno opterećenje mogu izazvati prolazno povišenje.

Prolaktin mogu povisiti pojedini antipsihotici, antidepresivi, lijekovi protiv mučnine poput metoklopramida i domperidona, opioidi, verapamil i neki drugi lijekovi. Terapiju ne treba prekidati samostalno; moguća zamjena ili prilagodba dogovara se s liječnikom koji ju je propisao.

Patološki uzroci uključuju primarnu hipotireozu, prolaktinom ili drugu promjenu hipofize, težu bubrežnu ili jetrenu bolest te rjeđe oštećenje ili podražaj stijenke prsnog koša. Kod primarne hipotireoze povišeni TRH može uz TSH potaknuti i stvaranje prolaktina, koji se nakon liječenja hipotireoze često normalizira.

Prolaktinom i makroprolaktin

Prolaktinom je adenom hipofize koji stvara prolaktin. Gotovo je uvijek dobroćudan. Mikroprolaktinom je promjera manjeg od 10 mm, dok je makroprolaktinom promjera 10 mm ili veći. Mikroprolaktinomi se često otkrivaju zbog amenoreje, galaktoreje ili neplodnosti, dok veće promjene mogu izazvati simptome pritiska na okolne strukture.

Makroprolaktin je molekularno veći i uglavnom biološki slabije aktivan oblik prolaktina. Može povisiti laboratorijski izmjerenu ukupnu vrijednost, iako žena ima pravilne cikluse, očuvanu ovulaciju i nema tipične simptome hiperprolaktinemije.

Kada laboratorijski nalaz nije u skladu s kliničkom slikom, provjera makroprolaktina može spriječiti nepotrebno snimanje hipofize i liječenje. Sama makroprolaktinemija bez simptoma i bez povišenog biološki aktivnog prolaktina najčešće ne zahtijeva terapiju.

Kako se postavlja dijagnoza?

Prolaktin se može izmjeriti u bilo koje doba dana, ali uvjete uzimanja uzorka treba prilagoditi okolnostima i laboratorijskim uputama. Kod blagog povišenja ili sumnje na utjecaj stresa nalaz se ponavlja nakon mirnog sjedenja, bez neposrednog tjelesnog opterećenja i nepotrebne stimulacije dojki.

U žene reproduktivne dobi potrebno je isključiti trudnoću. Slijedi pregled svih lijekova i pripravaka, određivanje TSH-a, a prema kliničkoj slici i procjena bubrežne i jetrene funkcije. Makroprolaktin se osobito provjerava kada povišena laboratorijska vrijednost nije praćena očekivanim simptomima.

MR hipofize radi se kod potvrđene hiperprolaktinemije koja se ne može objasniti fiziološkim uzrokom, lijekovima ili drugim bolestima. Ako snimka pokaže promjenu blizu vidnih putova ili postoje smetnje vida, procjenjuje se i vidno polje.

Kako se liječi hiperprolaktinemija?

Liječenje se usmjerava prema uzroku, simptomima, reproduktivnim planovima i nalazu hipofize. Hipotireoza se liječi nadoknadom hormona štitnjače, dok se terapija koja povisuje prolaktin prema mogućnosti prilagođava u suradnji s liječnikom koji ju je propisao.

Kada je potrebno liječiti prolaktinom, prvi izbor najčešće je dopaminski agonist. Kabergolin se uglavnom preferira zbog bolje učinkovitosti i podnošljivosti, dok bromokriptin ostaje važna terapijska mogućnost. Lijekovi snižavaju prolaktin, često smanjuju adenom i omogućuju povrat menstruacije i ovulacije.

Terapija se obično uvodi manjom dozom i prilagođava prema prolaktinu, simptomima i veličini adenoma. Moguće nuspojave uključuju mučninu, glavobolju, umor, omaglicu i pad krvnog tlaka pri ustajanju. Operacija se razmatra u odabranim slučajevima, primjerice kod neučinkovitosti ili nepodnošenja terapije, komplikacija ili pritiska na vidne putove koji se ne povlači dovoljno brzo.

Plodnost, trudnoća i prolaktinom

Normalizacijom prolaktina često se ponovno uspostavljaju sazrijevanje folikula i ovulacija. Plodnost se može vratiti brzo, ponekad prije prve uredne menstruacije. Ako trudnoća nije željena, odgovarajuću kontracepciju treba planirati već pri početku liječenja.

Ženama s prolaktinomom koje planiraju trudnoću obično se preporučuje dopaminski agonist radi normalizacije prolaktina i povratka ovulacijskih ciklusa. Kabergolin se može primjenjivati u najnižoj učinkovitoj dozi do potvrde trudnoće.

Nakon potvrde trudnoće dopaminski agonist najčešće se prekida, osobito kod malog stabilnog mikroprolaktinoma. Kod velikog makroprolaktinoma ili promjene blizu optičke hijazme plan liječenja i praćenja određuje se individualno.

Prolaktin se tijekom trudnoće fiziološki povećava i ne koristi se za rutinsko praćenje rasta prolaktinoma. U odsutnosti simptoma nije potreban ni rutinski MR malog intraselarnog mikroprolaktinoma. Nova jaka glavobolja, poremećaj vida ili drugi simptomi rasta adenoma zahtijevaju pregled, a prema potrebi neurooftalmološku procjenu i MR bez kontrasta.