Neplodnost i PMOS
Author
Tim Poliklinike Harni
Date Published
Reprodukcijska endokrinologija
Neplodnost i PMOS
PMOS je jedan od najčešćih uzroka anovulacijske neplodnosti. Trudnoća se u većine žena može ostvariti, ali liječenje treba prilagoditi ovulaciji, dobi, metaboličkom zdravlju i drugim mogućim uzrocima neplodnosti para.
Kako PMOS utječe na plodnost?
U žena s PMOS-om neplodnost je najčešće posljedica rijetkih ili odsutnih ovulacija. Folikuli mogu započeti rast, ali njihov razvoj često zastaje prije stvaranja dominantnog folikula i oslobađanja jajne stanice. Ciklusi su zato produljeni, ovulacije nepredvidive, a broj stvarnih prilika za začeće smanjen.
U poremećenoj folikulogenezi sudjeluju pojačano djelovanje androgena, promijenjena gonadotropna regulacija i, u dijela žena, inzulinska rezistencija. PMOS ipak ne znači trajnu neplodnost. U većine žena moguće je postići ovulaciju i trudnoću spontano ili odgovarajućim liječenjem.
Dijagnoza PMOS-a sama po sebi ne govori koliko će brzo trudnoća nastati. Na plodnost istodobno utječu dob, učestalost ovulacija, trajanje pokušavanja, prohodnost jajovoda, stanje maternice i kvaliteta spermiograma partnera.
Kada započeti obradu?
Kod izrazito neredovitih menstruacija, ciklusa duljih od 35 dana ili dugotrajnog izostanka menstruacije nije potrebno čekati godinu dana kako bi se započela obrada. Već obrazac ciklusa upućuje na mogućnost oligoovulacije ili anovulacije.
Ranu procjenu opravdavaju i dob od 35 ili više godina, poznata bolest jajovoda ili maternice, endometrioza, ranije liječenje koje može smanjiti plodnost ili sumnja na poremećaj spermiograma.
Ako su ciklusi pravilni, a nema drugih razloga za raniju obradu, primjenjuju se uobičajeni vremenski kriteriji za obradu neplodnosti. To je najčešće nakon 12 mjeseci pokušavanja u žena mlađih od 35 godina, odnosno nakon šest mjeseci u dobi od 35 godina ili više.
Tri ključne poruke
- PMOS je čest uzrok anovulacijske neplodnosti, ali nije uvijek jedini uzrok izostanka trudnoće.
- Letrozol je prvi farmakološki izbor za indukciju ovulacije kada postoji anovulacijska neplodnost bez drugih čimbenika.
- Prije trudnoće treba procijeniti glukoregulaciju, krvni tlak, prehranu, lijekove i ostale čimbenike rizika.
Što obuhvaća obrada plodnosti?
Potrebno je potvrditi postoje li ovulacije i koliko se često pojavljuju. Kod rijetkih menstruacija anovulacija je često klinički očita, dok se u dvojbenim slučajevima ovulacija može procijeniti ultrazvučnim praćenjem ili progesteronom pravilno vremenski određenim prema očekivanoj menstruaciji.
TSH i prolaktin pomažu isključiti druge endokrine uzroke poremećenog ciklusa. Procjena androgena može potvrditi biokemijski hiperandrogenizam, ali omjer LH-a i FSH-a nije dijagnostički kriterij za PMOS.
Ovisno o dobi, anamnezi i planiranom liječenju procjenjuju se prohodnost jajovoda i maternica. Spermiogram partnera važan je prije duljeg ili intenzivnijeg liječenja jer se terapijski plan mijenja ako postoji i muški uzrok neplodnosti.
Metabolička priprema prije trudnoće
Žene s PMOS-om imaju povećan rizik poremećene tolerancije glukoze i šećerne bolesti tipa 2, neovisno samo o tjelesnoj masi. Oralni test opterećenja glukozom, OGTT, najtočnija je pretraga za procjenu glukoregulacije i preporučuje se pri planiranju trudnoće ili liječenja neplodnosti.
Rutinsko mjerenje inzulina ili izračunavanje pokazatelja inzulinske rezistencije nema dovoljno standardiziranu kliničku vrijednost da bi samo određivalo dijagnozu ili terapiju. Važniji su OGTT, krvni tlak, lipidni profil, tjelesna masa i raspodjela masnog tkiva te ukupni kardiometabolički rizik.
Prije začeća procjenjuju se prehrana, tjelesna aktivnost, pušenje, alkohol, san, mentalno zdravlje i lijekovi. Folna kiselina preporučuje se prema općim prekoncepcijskim pravilima, uz individualno određivanje doze kada postoje dodatni rizici.
Životni stil i tjelesna masa
Zdrav način života preporučuje se svim ženama s PMOS-om, neovisno o tjelesnoj masi. Uravnotežena prehrana, redovita tjelesna aktivnost, dovoljno sna i izbjegavanje pušenja mogu poboljšati metaboličko zdravlje i pripremu za trudnoću.
Ne postoji jedna prehrana koja je dokazano najbolja za sve žene s PMOS-om. Plan treba biti održiv, nutricionistički kvalitetan i prilagođen zdravstvenim potrebama, mogućnostima i preferencijama žene.
Kod prekomjerne tjelesne mase i abdominalne pretilosti i umjereno smanjenje mase može poboljšati metaboličke pokazatelje i ponekad obnoviti ovulaciju. Ipak, liječenje plodnosti ne treba svesti samo na zahtjev za mršavljenjem niti ga neodređeno odgađati, osobito kada dob ili drugi čimbenici smanjuju raspoloživo reproduktivno vrijeme.
Indukcija ovulacije
Ako ovulacija izostaje, a nema drugih uzroka neplodnosti koji zahtijevaju drukčije liječenje, letrozol je preporučeni prvi farmakološki izbor. U usporedbi s klomifenom povećava vjerojatnost ovulacije, kliničke trudnoće i živorođenja te ima manji rizik višeplodne trudnoće.
Klomifen ostaje mogućnost kada letrozol nije dostupan, nije prikladan ili se ne može primijeniti. Budući da povećava rizik razvoja više folikula i višeplodne trudnoće, potrebno je razmotriti ultrazvučno praćenje ciklusa.
Metformin može poboljšati ovulaciju i trudnoću u dijela žena, ali postoje učinkovitiji lijekovi za samu indukciju ovulacije. Njegova je uloga osobito važna kod metaboličkih obilježja PMOS-a, poremećene tolerancije glukoze i povećanog rizika šećerne bolesti, a može se primijeniti samostalno ili u kombinaciji prema individualnoj procjeni.
Kada su potrebni gonadotropini ili IVF?
Gonadotropini se najčešće koriste kao druga linija liječenja kada oralna indukcija ovulacije nije bila uspješna. Terapija zahtijeva niske početne doze i pažljivo ultrazvučno praćenje kako bi se potaknuo razvoj jednog folikula i smanjio rizik višeplodne trudnoće.
IVF se može ponuditi kada prvi i drugi korak liječenja nisu uspjeli ili kada postoji dodatna indikacija, primjerice značajan poremećaj spermiograma ili bolest jajovoda. Kod PMOS-a jajnici često snažno reagiraju na stimulaciju, pa postoji povećan rizik sindroma hiperstimulacije jajnika, OHSS-a.
Individualizirani protokol stimulacije, odgovarajuća početna doza gonadotropina, GnRH-antagonistički protokol i odabir načina završnog sazrijevanja jajnih stanica mogu znatno smanjiti rizik OHSS-a. Prijenos jednog embrija smanjuje rizik višeplodne trudnoće.
PMOS tijekom trudnoće
Trudnoća u žena s PMOS-om ne smatra se automatski visokorizičnom, ali su gestacijski dijabetes, hipertenzivni poremećaji i neki drugi nepovoljni ishodi češći. Rizik dodatno oblikuju dob, tjelesna masa, glukoregulacija i druge bolesti.
Ako OGTT nije učinjen prije začeća, preporučuje se pri prvom prenatalnom pregledu, a zatim ponovno između 24. i 28. tjedna trudnoće. Krvni tlak treba izmjeriti pri planiranju trudnoće i pratiti tijekom prenatalne skrbi.
Primjena metformina u trudnoći ne sprječava pouzdano gestacijski dijabetes, hipertenziju, preeklampsiju ili rađanje velikog djeteta u svih trudnica s PMOS-om. Nastavak terapije zato se ne podrazumijeva automatski, nego se procjenjuje prema individualnoj indikaciji.
Kada je potreban pregled?
Pregled se preporučuje bez dugog čekanja ako su menstruacije trajno rijetke, ciklusi dulji od 35 dana, menstruacija izostaje ili ovulaciju nije moguće predvidjeti. Ranija obrada potrebna je i u dobi od 35 ili više godina, kod ranije zdjelične bolesti ili operacije, sumnje na bolest jajovoda ili endometriozu te poznatog poremećaja spermiograma.
Individualni plan ostvarivanja trudnoće uz PMOS
Procjenom ovulacije, metaboličkog zdravlja i ostalih uzroka neplodnosti može se odabrati najučinkovitiji i najsigurniji put od prekoncepcijske pripreme do indukcije ovulacije ili daljnjeg liječenja.
Naručite se na pregledAutor
Napomena: Sadržaj je informativnog karaktera i ne može zamijeniti individualni pregled, obradu neplodnosti, ultrazvučno praćenje ovulacije ni preporuku liječnika. Liječenje PMOS-a prilagođava se simptomima, metaboličkom zdravlju i reproduktivnim planovima žene.
Prehrana i tjelesna aktivnost mogu smanjiti androgene, poboljšati metaboličke pokazatelje i imati važnu ulogu u liječenju adolescentica s PCOS | PMOS.
Trudnice s PCOS | PMOS mogu imati izraženiju kroničnu upalu niskog stupnja, povezanu s većim rizikom preeklampsije, gestacijskog dijabetesa.
Hiperandrogeni fenotip PCOS-a povezan je s nižim stopama trudnoće i rođenja živog djeteta u odnosu na nehiperandrogeni PCOS.
PCOS često donosi dobar odgovor jajnika, ali tjelesna težina i metaboličko zdravlje mogu utjecati na uspjeh IVF-a i sigurnost trudnoće.
Kod žena s PCOS-om zamrzavanje embrija može smanjiti rizik OHSS-a. Saznajte kada se preporučuje odgođeni transfer i koji su mogući rizici.
Stručnjaci su još 2013. upozorili da naziv PCOS ne opisuje složenu hormonsku i metaboličku osnovu sindroma i predložili promjenu naziva sindroma.