Što ubrajamo u ostale čimbenike?

Najčešći uzroci ženske neplodnosti povezani su s ovulacijom, ovarijskom rezervom, jajovodima, maternicom, endometrijem i endometriozom. Nakon njihove procjene potrebno je razmotriti i čimbenike koji ne pripadaju jasno samo jednoj od tih skupina.

Neki izravno smanjuju plodnost, dok drugi djeluju neizravno: remete menstruacijski ciklus, otežavaju spolne odnose, smanjuju ovarijsku rezervu, utječu na opće zdravlje ili ograničavaju vrijeme dostupno za ostvarenje trudnoće.

Važno je razlikovati dokazani uzrok od moguće povezanosti. Prisutnost kronične bolesti, stresnog razdoblja ili izloženosti nekoj tvari ne znači automatski da je upravo to razlog neplodnosti.

Dob žene i vrijeme do trudnoće

Dob žene najsnažniji je pojedinačni čimbenik koji određuje vjerojatnost spontanog začeća i uspjeh liječenja neplodnosti. Plodnost se postupno smanjuje tijekom tridesetih godina, a pad postaje izraženiji nakon 35. godine.

S dobi se smanjuje broj raspoloživih jajnih stanica, ali još je važnije da raste udio jajnih stanica i embrija s kromosomskim nepravilnostima. Zbog toga se smanjuje vjerojatnost implantacije, a povećava rizik spontanog pobačaja.

AMH i broj antralnih folikula procjenjuju količinu preostalih folikula i mogu predvidjeti odgovor jajnika na stimulaciju. Ne mjere izravno kvalitetu jajnih stanica i ne mogu pouzdano predvidjeti hoće li žena spontano zatrudnjeti.

Dob nije bolest, ali je važna za odluku koliko dugo pokušavati spontano i kada prijeći na obradu ili liječenje. Vrijeme se ne bi smjelo gubiti na pretrage i dodatke bez dokazane koristi.

Kronične bolesti i ženska plodnost

Kronične bolesti mogu djelovati na plodnost izravno, preko hormona i ovulacije, ili neizravno, preko općeg zdravlja, spolne funkcije, lijekova i sigurnosti buduće trudnoće.

Posebnu procjenu mogu zahtijevati:

• bolesti štitnjače
• šećerna bolest
• autoimune i reumatološke bolesti
• bolesti bubrega ili jetre
• upalne bolesti crijeva i poremećaji apsorpcije
• epilepsija i druge neurološke bolesti
• kronične psihijatrijske bolesti
• poremećaji prehrane
• zloćudne bolesti i njihovo liječenje

Dobro regulirana kronična bolest često ne sprječava začeće. Cilj je razlikovati utjecaj same bolesti od učinka terapije te od rizika koji bi trudnoća mogla predstavljati za ženu.

Široka autoimuna i imunološka testiranja bez simptoma ili odgovarajuće anamneze nisu rutinski dio obrade neplodnosti.

Bolesti štitnjače

Manifestna hipotireoza može poremetiti ovulaciju i povisiti prolaktin, dok aktivna hipertireoza može uzrokovati nepravilne cikluse i narušiti opće zdravlje. Takve poremećaje treba liječiti i stabilizirati.

Blago povišen TSH ili TSH iznad 2,5 mIU/L nije automatski uzrok neplodnosti. Nalaz se tumači prema referentnom rasponu, FT4, protutijelima, simptomima i reproduktivnoj anamnezi.

U žena s neplodnošću ili ponavljanim pobačajima opravdano je provjeriti TSH. Rutinsko liječenje svake eutiroidne žene s pozitivnim anti-TPO protutijelima nije pokazalo jasnu korist za ostvarenje trudnoće ili rođenje djeteta.

Cervikalni čimbenici

Vrat maternice i cervikalna sluz sudjeluju u prihvaćanju, zaštiti i prolazu spermija prema maternici. Teška oštećenja vrata maternice, izraženo suženje cervikalnog kanala ili posljedice opsežnih zahvata mogu otežati prolaz spermija.

Cervikalni čimbenik rijetko je jedini uzrok neplodnosti. Na njega se može posumnjati nakon:

• opsežnijeg zahvata na vratu maternice
• izražene stenoze cervikalnog kanala
• operacije ili ožiljkavanja vrata maternice
• teške kronične upale uz anatomsku promjenu
• tehnički izrazito otežanog ulaska u šupljinu maternice

Promjena cervikalne sluzi pod utjecajem lijekova ili hormona obično nije trajna. Rutinski postkoitalni test više se ne preporučuje jer je slabo reproducibilan i rijetko mijenja liječenje.

Infekcije i plodnost

Infekcije mogu utjecati na plodnost ako izazovu upalnu bolest zdjelice, oštete jajovode ili ostave priraslice. Najvažniji su uzročnici klamidija i gonoreja, osobito kada infekcija prođe neprepoznato i neliječeno.

Uobičajene vaginalne infekcije, kandidijaza ili promjena vaginalnog mikrobioma najčešće nisu samostalan uzrok trajne neplodnosti. Njihovo liječenje može biti potrebno zbog simptoma i reproduktivnog zdravlja, ali ne treba svaku promjenu mikrobioma proglašavati razlogom neuspjelog začeća.

Rutinski široki mikrobiološki i serološki paneli nisu potrebni svakoj ženi. Testiranje se provodi prema simptomima, spolnoj anamnezi, ranijim infekcijama i kliničkom riziku.

Koliko često imati spolne odnose?

Najveća vjerojatnost začeća postoji tijekom nekoliko dana koji prethode ovulaciji i na sam dan ovulacije. Za većinu parova praktična je preporuka imati odnose svaka jedan do dva dana tijekom plodnog razdoblja ili redovito dva do tri puta tjedno tijekom cijelog ciklusa.

Vrlo strogo tempiranje može pojačati pritisak i smanjiti spontanost, a uglavnom nije potrebno ako su odnosi redoviti. Aplikacije i kalendarske metode procjenjuju ovulaciju, ali je ne mogu uvijek pouzdano potvrditi, osobito kod nepravilnih ciklusa.

Uobičajeni lubrikanti mogu smanjiti pokretljivost spermija u laboratorijskim uvjetima. Ako je lubrikant potreban tijekom pokušavanja trudnoće, može se odabrati proizvod označen kao kompatibilan sa spermijima.

Tjelesna masa i energetska ravnoteža

Izrazita pothranjenost, naglo mršavljenje, poremećaj prehrane, intenzivno vježbanje i nedovoljan unos energije mogu potisnuti os hipotalamus–hipofiza–jajnik te uzrokovati rijetke ovulacije ili amenoreju.

Pretilost također može biti povezana s poremećajima ovulacije, osobito uz PMOS i inzulinsku rezistenciju. Može smanjiti odgovor na pojedine oblike liječenja i povećati rizike stimulacije, anestezije i trudnoće.

Tjelesna masa nije jedini pokazatelj metaboličkog i reproduktivnog zdravlja. Cilj nije postići „idealnu” brojku prije početka liječenja, nego razumno poboljšati zdravlje bez nepotrebnog gubitka reproduktivnog vremena.

U žena više reproduktivne dobi dugotrajno odgađanje obrade radi mršavljenja može biti nepovoljnije od istodobne promjene navika i pravodobnog liječenja neplodnosti.

Pušenje, nikotin i plodnost

Pušenje je jedan od najbolje potvrđenih promjenjivih čimbenika smanjene plodnosti. Povezuje se s ubrzanim gubitkom folikula, ranijom menopauzom, duljim vremenom do trudnoće i nepovoljnijim ishodima medicinski pomognute oplodnje.

Rizik ovisi o intenzitetu i trajanju izloženosti, ali ne postoji reproduktivno sigurna količina pušenja. Elektroničke cigarete i drugi nikotinski proizvodi nisu bezazlena zamjena jer mogu sadržavati nikotin i druge potencijalno štetne tvari.

Prestanak pušenja preporučuje se oboma partnerima. Korist nije ograničena na plodnost, nego uključuje zdravlje trudnoće, posteljice i djeteta.

Alkohol, kanabis i kofein

Alkohol

Umjerena konzumacija alkohola nije dosljedno potvrđena kao samostalan uzrok neplodnosti, ali veće količine i opijanje mogu narušiti reproduktivno i opće zdravlje. Budući da trudnoća može nastati prije nego što je prepoznata, tijekom pokušavanja preporučuje se izbjegavanje alkohola.

Kanabis

Podaci o kanabisu i ženskoj plodnosti nisu potpuno ujednačeni. Mogući učinci na ovulaciju, hormone i ranu trudnoću nisu dovoljno razjašnjeni da bi se odredila sigurna količina. Najsigurnije ga je izbjegavati tijekom planiranja trudnoće.

Kofein

Umjeren unos kofeina nije uvjerljivo povezan s neplodnošću. Nije potrebno potpuno izbaciti kavu, ali treba uzeti u obzir ukupni unos iz kave, čaja, energetskih napitaka, kole i čokolade te izbjegavati velike količine.

Ožiljci i priraslice u zdjelici

Priraslice mogu nastati nakon upalne bolesti zdjelice, endometrioze, operacije, perforacije crvuljka ili drugih upalnih procesa. Mogu promijeniti odnos jajnika i jajovoda čak i kada se kontrastnom pretragom prikaže prolaz kroz jajovod.

Na priraslice se može posumnjati prema anamnezi, simptomima i ultrazvučnom nalazu, ali se ne mogu uvijek pouzdano prikazati neinvazivnim metodama. Laparoskopija se ne radi rutinski svakoj ženi s neplodnošću, nego kada postoji jasna klinička indikacija i očekivana korist od mogućeg liječenja.

Svaka nova operacija može stvoriti dodatne priraslice. Zato odluka o kirurškom zahvatu mora uzeti u obzir dob žene, ovarijsku rezervu, druge uzroke neplodnosti i mogućnost medicinski pomognute oplodnje.

Genetski i kromosomski čimbenici

Određene kromosomske i genske promjene mogu biti povezane sa smanjenom ovarijskom rezervom, prijevremenom insuficijencijom jajnika, izostankom menstruacije ili ponavljanim gubitcima trudnoće.

Genetska obrada može biti indicirana kod:

• prijevremene insuficijencije jajnika
• primarne amenoreje
• izraženo smanjene ovarijske rezerve u mlađe žene
• poznate nasljedne bolesti u obitelji
• kromosomske promjene u jednog partnera
• ponavljanih spontanih pobačaja

Kariotip, analiza premutacije FMR1 i druge genetske pretrage ne provode se rutinski svakoj ženi s neplodnošću, nego prema kliničkoj indikaciji i nakon odgovarajućeg savjetovanja.

Kako se provodi obrada?

Procjena započinje detaljnom anamnezom. Razgovara se o dobi, trajanju pokušavanja, ciklusima, spolnim odnosima, ranijim bolestima, operacijama, infekcijama, lijekovima, navikama, prehrani i profesionalnim izloženostima.

Prema nalazu obrada može uključivati:

• ginekološki pregled i transvaginalni ultrazvuk
• ciljane hormonske i metaboličke pretrage
• procjenu ovarijske rezerve
• testiranje na infekcije prema riziku
• procjenu kronične bolesti i terapije
• genetsko savjetovanje prema indikaciji
• procjenu spolne funkcije i zdjelične boli
• spermiogram i istodobnu obradu partnera

Nije potrebno tražiti rijedak uzrok prije nego što su procijenjeni najvažniji čimbenici: ovulacija, ovarijska rezerva, jajovodi, maternica i spermiogram.

Kada započeti obradu?

Ako nema poznatih čimbenika rizika, obrada se preporučuje:

• nakon 12 mjeseci pokušavanja u žena mlađih od 35 godina
• nakon šest mjeseci u žena od 35 do 39 godina
• bez odgađanja nakon 40. godine

Ranije se započinje kod nepravilnih ciklusa, sumnje na smanjenu ovarijsku rezervu, endometrioze, bolesti jajovoda, poznate maternične promjene, ranijega gonadotoksičnog liječenja ili muškog čimbenika.