Ponavljani neuspjeh implantacije i ponavljani gubitci trudnoće
Date Published
Plodnost u posebnim okolnostima
Ponavljani neuspjeh implantacije i ponavljani gubitci trudnoće
Ponavljani neuspjeh implantacije i ponavljani gubitci trudnoće nisu isto stanje. U prvom slučaju trudnoća se nakon prijenosa embrija ne potvrđuje, dok je kod ponavljanih gubitaka trudnoća nastala, ali je prestala napredovati. Razlikovanje ova dva problema prvi je korak prema ciljanoj obradi i liječenju.
Dva različita klinička problema
Implantacija je složen proces u kojem embrij dolazi u kontakt s endometrijem, pričvršćuje se i nastavlja razvoj. Na uspjeh utječu kvaliteta i kromosomska urednost embrija, dob žene, stanje maternice i endometrija, hormonska priprema te način izvođenja prijenosa embrija.
Kod neuspjeha implantacije nakon prijenosa embrija ne dolazi do mjerljivog porasta beta-hCG-a i trudnoća se ne potvrđuje. Kod ponavljanih gubitaka implantacija se dogodila i trudnoća je započela, ali je potom prestala napredovati.
Neuspjeh implantacije
Nakon prijenosa embrija test na trudnoću ostaje negativan. Procjenjuju se embrij, dob žene, maternica, endometrij, jajovodi, protokol liječenja i sam prijenos embrija.
Ponavljani gubitci trudnoće
Trudnoća je potvrđena, ali se dva ili više puta završila spontanim gubitkom. Obrada je usmjerena na genetske, anatomske, imunološke i endokrine čimbenike.
Jedan ili dva neuspjela prijenosa ne znače ponavljani neuspjeh implantacije
Ne postoji jedna univerzalna definicija koja bi vrijedila za svaku pacijenticu. Vjerojatnost implantacije ovisi o dobi žene, kvaliteti i razvojnom stadiju embrija, broju prenesenih embrija te tome je li poznat njihov kromosomski status.
Zato se procjena ne temelji samo na broju neuspjelih postupaka. Nakon jednog ili dva neuspjela prijenosa, osobito kada nije bilo više kvalitetnih blastocista, ne treba automatski postavljati dijagnozu niti uvoditi opsežnu dodatnu obradu.
Kada govorimo o ponavljanim gubitcima trudnoće
Prema suvremenim stručnim preporukama, obrada se može razmotriti nakon dva ili više gubitaka trudnoće. Pritom se uzimaju u obzir dob žene, redoslijed i gestacijska dob gubitaka, prethodne uredne trudnoće, obiteljska anamneza i drugi klinički čimbenici.
Biokemijske trudnoće, izvanmaternična trudnoća i molarna trudnoća mogu zahtijevati zasebno kliničko razmatranje. Zato je važno precizno utvrditi kako je svaka trudnoća potvrđena i u kojoj je fazi prestala napredovati.
Najčešći čimbenici koje treba razmotriti
Kromosomske nepravilnosti embrija
Aneuploidije embrija najčešći su uzrok ranih spontanih pobačaja. Njihova učestalost raste s dobi žene i povezana je s kvalitetom jajnih stanica.
Građa maternice
Prirođene anomalije, polipi, submukozni miomi, priraslice i druge promjene koje deformiraju šupljinu maternice mogu otežavati implantaciju ili povećati rizik gubitka trudnoće.
Jajovodi i hidrosalpinks
Tekućina iz proširenog i oštećenog jajovoda može negativno djelovati na endometrij i smanjiti uspješnost IVF postupka.
Antifosfolipidni sindrom
Ovo autoimuno stanje može biti povezano s ponavljanim gubitcima trudnoće. Dijagnoza zahtijeva odgovarajuće kliničke i laboratorijske kriterije.
Endokrini poremećaji
Bolesti štitnjače, neodgovarajuće reguliran dijabetes i drugi hormonski poremećaji mogu nepovoljno utjecati na trudnoću i treba ih pravodobno liječiti.
Roditeljske kromosomske promjene
U manjeg broja parova jedan je partner nositelj uravnotežene kromosomske promjene koja ne utječe na njegovo zdravlje, ali može povećati rizik gubitka trudnoće.
Obrada nakon ponavljanog neuspjeha implantacije
Obrada treba započeti pregledom prethodnih IVF postupaka. Važno je procijeniti odgovor jajnika na stimulaciju, broj i razvoj jajnih stanica i embrija, oplodnju, kvalitetu embrija, uvjete kultivacije, pripremu endometrija i tehničke okolnosti prijenosa.
Prema nalazu i prethodnoj obradi mogu se razmotriti:
- transvaginalni ultrazvuk maternice i adneksa
- procjena šupljine maternice sonohisterografijom ili histeroskopijom kada postoji indikacija
- procjena prohodnosti i izgleda jajovoda, osobito kada postoji sumnja na hidrosalpinks
- provjera debljine i izgleda endometrija te protokola njegove pripreme
- analiza kvalitete, razvojnog stadija i kromosomskog rizika embrija
- procjena mogućih tehničkih poteškoća pri prijenosu embrija
- ciljana endokrinološka, genetska ili androloška obrada kada za nju postoji razlog
Opseg obrade treba prilagoditi individualnoj vjerojatnosti implantacije. Nije svako odstupanje uzrok neuspjeha niti svaki dostupan test donosi klinički korisnu informaciju.
Obrada nakon ponavljanih gubitaka trudnoće
Obrada započinje detaljnim razgovorom o prethodnim trudnoćama, bolestima, lijekovima, životnim navikama i obiteljskoj anamnezi oba partnera. Kada je moguće, pregledava se dokumentacija o ultrazvučnim i patohistološkim nalazima prethodnih trudnoća.
Prema kliničkoj procjeni obrada može uključivati:
- ultrazvučnu procjenu građe maternice, po potrebi trodimenzionalnim ultrazvukom
- testiranje na antifosfolipidna protutijela
- procjenu funkcije štitnjače i drugih endokrinih poremećaja
- genetsko savjetovanje i kariotip partnera kada postoji odgovarajuća indikacija
- genetsku analizu tkiva izgubljene trudnoće u odabranim okolnostima
- dodatnu obradu prema osobnoj i obiteljskoj anamnezi
I nakon odgovarajuće obrade uzrok ponekad ostaje neobjašnjen. To ne znači da se trudnoća neće ostvariti i uredno napredovati, nego da nije pronađen poremećaj za koji postoji ciljano liječenje.
Više testova i dodatnih terapija ne znači nužno veće izglede za trudnoću
Rutinska široka imunološka testiranja, određivanje NK stanica, HLA ili KIR podudarnosti, testovi receptivnosti endometrija, endometrijski „scratch” te testiranje nasljednih trombofilija bez jasne indikacije nisu dio osnovne obrade svakog para.
Intralipidi, imunoglobulini, kortikosteroidi, G-CSF, PRP te empirijsko davanje aspirina ili heparina bez potvrđenog poremećaja nisu dokazano učinkoviti za sve pacijentice. Mogu povećati troškove, odgoditi postupak i izložiti pacijenticu nepotrebnim rizicima.
Liječenje se usmjerava prema pronađenom uzroku
Ako se pronađe promjena koja može utjecati na implantaciju ili tijek trudnoće, liječenje se određuje prema njezinu kliničkom značenju.
- promjene u šupljini maternice liječe se kada njihov položaj i veličina mogu utjecati na implantaciju
- klinički značajan hidrosalpinks obično se liječi prije sljedećeg IVF postupka
- bolesti štitnjače, dijabetes i drugi endokrini poremećaji trebaju biti dobro regulirani
- kod potvrđenog antifosfolipidnog sindroma u trudnoći se može primijeniti niska doza acetilsalicilatne kiseline i profilaktički heparin prema preporuci specijalista
- kod roditeljske kromosomske promjene potrebno je genetsko savjetovanje o prirodnom začeću, prenatalnoj dijagnostici i mogućnosti PGT-SR-a
- IVF protokol i prijenos embrija prilagođavaju se prethodnim nalazima i okolnostima postupka
Može li pomoći PGT-A
Preimplantacijsko genetsko testiranje na aneuploidije – PGT-A – omogućuje odabir embrija bez otkrivene promjene broja kromosoma za prijenos. U odabranih pacijentica može smanjiti broj prijenosa aneuploidnih embrija i rizik spontanog pobačaja po pojedinom prijenosu.
PGT-A ne poboljšava kvalitetu embrija i ne povećava njihov broj. Nije univerzalno rješenje za ponavljani neuspjeh implantacije ili ponavljane gubitke trudnoće, a korist za ukupnu vjerojatnost rođenja djeteta nije jednaka u svim dobnim skupinama i kod svih pacijentica.
Odluka o PGT-A donosi se individualno, uzimajući u obzir dob žene, broj raspoloživih blastocista, prethodne trudnoće, nalaze genetske obrade, troškove i ograničenja postupka.
Kakav je izgled za sljedeću trudnoću
Prognoza ovisi o dobi žene, broju i vremenu prethodnih gubitaka, ovarijskoj rezervi, kvaliteti embrija i pronađenim čimbenicima. Dob žene i kromosomska kvaliteta embrija među najvažnijim su pokazateljima izgleda za uspjeh.
Mnogi parovi i nakon ponavljanih neuspjeha ili gubitaka ostvare urednu trudnoću, uključujući parove kod kojih nije pronađen jasan uzrok. Važni su realna procjena prognoze, izbjegavanje nedokazanih postupaka i plan koji se temelji na nalazima para.
Ponavljani neuspjeh i gubitak trudnoće emocionalno su vrlo zahtjevni. Kontinuitet skrbi, jasne informacije i psihološka podrška važan su dio liječenja, a ne samo dodatak medicinskoj obradi.
Povezane teme
Razumijevanje implantacije i gubitka trudnoće zahtijeva zajedničku procjenu embrija, maternice, dobi žene, genetskih čimbenika i prethodnih postupaka.
Kada je potrebna individualna procjena
Ako se trudnoća nije ostvarila nakon više prijenosa embrija ili ste doživjeli dva ili više gubitaka trudnoće, obradu treba prilagoditi vašoj dobi, prethodnim trudnoćama, kvaliteti embrija, stanju maternice i rezultatima dosadašnjeg liječenja.
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Obrada ponavljanog neuspjeha implantacije i ponavljanih gubitaka trudnoće određuje se prema dobi, anamnezi, prethodnim trudnoćama, nalazima oba partnera i okolnostima provedenih postupaka.