Uzroci i dijagnostika neplodnosti

Poremećaji endometrija i implantacije

Author

Tim Poliklinike Harni

Date Published

MATERNICA, ENDOMETRIJ I IMPLANTACIJA

Poremećaji endometrija i implantacije

Endometrij je dinamična sluznica maternice koja se tijekom svakog ciklusa priprema za prihvat zametka. Implantacija ovisi o usklađenosti razvoja zametka i endometrija, ali i o građi maternične šupljine, hormonskoj pripremi, dobi žene i brojnim biološkim procesima koji se ne mogu procijeniti samo jednim nalazom ili testom.

Što je endometrij?

Endometrij je unutarnja sluznica maternice građena od bazalnog i funkcionalnog sloja. Bazalni sloj ostaje nakon menstruacije i omogućuje obnavljanje sluznice, dok funkcionalni sloj raste, sazrijeva i ljušti se pod utjecajem hormona menstruacijskog ciklusa.

U prvoj polovini ciklusa estrogen potiče proliferaciju i zadebljanje endometrija. Nakon ovulacije progesteron mijenja njegovu strukturu i funkciju, pripremajući ga za prihvat zametka. Ako trudnoća ne nastane, pad hormonske potpore dovodi do menstruacijskog krvarenja.

Endometrij nije samo podloga na koju se zametak pričvršćuje. Riječ je o aktivnom tkivu koje sudjeluje u složenoj komunikaciji sa zametkom i regulaciji ranog razvoja trudnoće.

Kako nastaje implantacija?

Nakon oplodnje zametak se tijekom nekoliko dana razvija i putuje jajovodom prema maternici. U stadiju blastociste izlazi iz svoje ovojnice, približava se endometriju, pričvršćuje na njegovu površinu i postupno urasta u sluznicu.

Za uspješnu implantaciju potrebni su:

  • razvojno sposoban i kromosomski uredan zametak
  • pravilno hormonski pripremljen endometrij
  • usklađeno vrijeme razvoja zametka i endometrija
  • uredna maternična šupljina
  • odgovarajuća lokalna prokrvljenost
  • uravnoteženi upalni i imunološki procesi
  • pravilno oblikovanje ranog posteljičnog tkiva

Poremećaj bilo kojeg od ovih čimbenika može smanjiti vjerojatnost implantacije, ali se uzrok pojedinačnog neuspjeha najčešće ne može sa sigurnošću utvrditi.

Neuspješna implantacija nije uvijek poremećaj endometrija

Kromosomske i razvojne nepravilnosti zametka jedan su od najvažnijih uzroka neuspjele implantacije i ranoga gubitka trudnoće. Njihova učestalost raste s dobi žene, pa se svaki neuspješan embrio-transfer ne smije automatski pripisati endometriju ili imunološkom problemu.

Koji poremećaji mogu zahvatiti endometrij?

Na implantaciju mogu utjecati strukturne promjene maternične šupljine, oštećenje bazalnog sloja, upala i neodgovarajući razvoj endometrija.

Tanak endometrij

Endometrij koji tijekom ciklusa ili hormonske pripreme ostaje tanak može biti povezan s manjom vjerojatnošću implantacije, osobito kada je nalaz ponovljen u više ciklusa.

Intrauterine priraslice

Priraslice mogu smanjiti površinu funkcionalnog endometrija, promijeniti oblik maternične šupljine i onemogućiti pravilan razvoj sluznice.

Polipi i submukozni miomi

Žarišne promjene koje zauzimaju ili deformiraju materničnu šupljinu mogu mehanički i biološki ometati implantaciju.

Kronični endometritis

Dugotrajna upala endometrija često nema jasne simptome, ali se kod odabranih žena povezuje s neplodnošću, ponavljanim implantacijskim neuspjehom i gubitkom trudnoće.

Hiperplazija endometrija

Prekomjerno umnažanje endometrija najčešće je povezano s dugotrajnim estrogenskim djelovanjem bez odgovarajućeg progesteronskog učinka. Zahtijeva ciljanu dijagnostiku i liječenje prije planiranja trudnoće.

Poremećena hormonska priprema

Izostanak ovulacije, neodgovarajuća izloženost progesteronu ili pogrešno vrijeme njegove primjene mogu dovesti do neusklađenosti endometrija i razvoja zametka.

Tanak endometrij

Debljina endometrija procjenjuje se transvaginalnim ultrazvukom u odnosu na fazu ciklusa. U prirodnom ciklusu endometrij postupno raste pod utjecajem estrogena, dok se u postupcima medicinski pomognute oplodnje procjenjuje neposredno prije ovulacije, aspiracije oocita ili početka progesteronske pripreme.

Ne postoji jedna apsolutna granična vrijednost ispod koje trudnoća nije moguća. Trudnoće mogu nastati i uz tanji endometrij, ali se s vrlo tankim endometrijem prosječna vjerojatnost implantacije i rođenja djeteta može smanjiti.

Važno je razlikovati pojedinačno mjerenje od trajnog problema. Na nalaz utječu dan ciklusa, razina estrogena, vrsta stimulacije, vrijeme mjerenja i tehnička izvedba pregleda.

Mogući uzroci tankog endometrija

  • niža razina ili kraće djelovanje estrogena
  • prerano djelovanje progesterona
  • oštećenje bazalnog sloja nakon kiretaže ili drugih zahvata
  • intrauterine priraslice i Ashermanov sindrom
  • kronični endometritis
  • slabija prokrvljenost maternice i endometrija
  • prethodno zračenje zdjelice
  • individualna biološka obilježja endometrija

Prije pokušaja „podebljavanja” endometrija potrebno je provjeriti materničnu šupljinu, hormonsku pripremu i moguće popravljive uzroke.

Liječenje tankog endometrija

Liječenje se usmjerava na uzrok. Može uključivati prilagodbu doze, načina primjene ili trajanja estrogenske terapije, promjenu protokola pripreme endometrija, liječenje intrauterinih priraslica ili kroničnog endometritisa kada su pouzdano potvrđeni.

Za brojne dodatne postupke, poput vaginalnog sildenafila, pentoksifilina, vitamina E, faktora stimulacije granulocitnih kolonija, intrauterine primjene plazme obogaćene trombocitima ili matičnih stanica, nema dovoljno kvalitetnih dokaza za rutinsku primjenu.

Takve se metode ne bi trebale predstavljati kao dokazano liječenje niti kao postupci koji sigurno povećavaju vjerojatnost rođenja djeteta.

Kronični endometritis

Kronični endometritis dugotrajna je upala sluznice maternice. Za razliku od akutne infekcije, može biti bez simptoma ili se očitovati nepravilnim krvarenjem, zdjeličnom nelagodom, neuobičajenim iscjetkom, neplodnošću ili ponavljanim gubitkom trudnoće.

Histeroskopski se mogu uočiti lokalno ili difuzno crvenilo, edem, sitna krvarenja i mikropolipi, ali ti znakovi sami po sebi nisu dovoljni za pouzdanu dijagnozu.

Dijagnoza se temelji na ciljanoj biopsiji endometrija i patohistološkom nalazu plazma-stanica, prema potrebi uz imunohistokemijsko bojenje na CD138. Rezultat se mora tumačiti zajedno s kliničkom slikom jer kriteriji nisu potpuno standardizirani.

Kronični endometritis nije isto što i endometrioza

Endometritis je upala sluznice unutar maternice. Endometrioza je kronična bolest u kojoj se tkivo slično endometriju nalazi izvan maternice. Riječ je o različitim bolestima koje se drukčije dijagnosticiraju i liječe.

Liječenje kroničnog endometritisa

Kada je kronični endometritis pouzdano potvrđen, liječi se antibioticima usmjerenima na najvjerojatnije ili mikrobiološki dokazane uzročnike. Izbor lijeka i trajanje terapije ovise o nalazu, prethodnom liječenju, alergijama i lokalnim obrascima otpornosti bakterija.

U odabranim slučajevima nakon liječenja može se ponoviti biopsija kako bi se provjerilo je li upala nestala, osobito prije novog postupka IVF-a ili nakon prethodnih ponavljanih neuspjeha.

Empirijska i ponavljana primjena antibiotika bez potvrđene dijagnoze nije opravdana jer može izazvati nuspojave, poremetiti mikrobiotu i pridonijeti antimikrobnoj rezistenciji.

Što je implantacijski neuspjeh?

Implantacijski neuspjeh znači da nakon prijenosa zametka nije nastala trudnoća potvrđena ultrazvučnim pregledom. To je mogući ishod svakog pojedinačnog embrio-transfera i ne predstavlja samostalnu bolest.

Ne postoji jedna univerzalna definicija ponavljanoga implantacijskog neuspjeha primjenjiva na sve žene. Broj transfera mora se promatrati zajedno s dobi žene, razvojnim stadijem i kvalitetom zametaka, njihovim kromosomskim statusom kada je poznat te očekivanom kumulativnom vjerojatnošću implantacije.

Obrada se proširuje kada broj i kvaliteta prenesenih zametaka upućuju na to da je očekivana vjerojatnost implantacije bila dovoljno visoka, a trudnoća ipak nije nastala.

Što treba provjeriti nakon ponavljanih neuspjeha?

  • dob žene i ovarijsku rezervu
  • broj, razvojni stadij i kvalitetu prenesenih zametaka
  • kromosomski čimbenik zametka kada je primjenjivo
  • protokol stimulacije i način pripreme endometrija
  • dozu, put primjene i vrijeme početka progesterona
  • tehničke okolnosti embrio-transfera
  • materničnu šupljinu i prisutnost polipa, mioma, septuma ili priraslica
  • adenomiozu, hidrosalpinks i druge zdjelične čimbenike
  • kronični endometritis kada postoji klinička sumnja
  • opće zdravstveno stanje i relevantne endokrine poremećaje

Procjena maternične šupljine

Transvaginalni ultrazvuk osnovna je metoda procjene maternice i endometrija. 3D ultrazvuk omogućuje detaljniji prikaz oblika šupljine i prirođenih anomalija, dok sonohisterografija fiziološkom otopinom poboljšava prikaz polipa, submukoznih mioma i priraslica.

Histeroskopija omogućuje izravan pregled maternične šupljine i liječenje pronađene patologije. Ne mora se rutinski ponavljati prije svakog postupka IVF-a kada je šupljina nedavno uredno procijenjena i nema novih simptoma ili sumnjivih nalaza.

Kontrastni ultrazvuk – 3D SIS

Histeroskopija i laparoskopija u liječenju neplodnosti

Jedan test ne može izmjeriti cjelokupnu receptivnost

Receptivnost endometrija rezultat je promjenjivih i međusobno povezanih hormonskih, staničnih, vaskularnih i imunoloških procesa. Ne postoji jedan test koji može pouzdano prikazati sve te procese i objasniti svaki neuspješan transfer.

Testovi receptivnosti endometrija

Komercijalni testovi receptivnosti analiziraju ekspresiju odabranih gena u uzorku endometrija i pokušavaju odrediti individualno „implantacijsko razdoblje”. Za uzimanje uzorka potreban je pripremni ciklus i biopsija endometrija, nakon čega se vrijeme prijenosa zametka prilagođava rezultatu.

Dosadašnji dokazi nisu pokazali da rutinska primjena ovih testova povećava vjerojatnost rođenja djeteta kod svih žena, uključujući većinu žena s ponavljanim neuspješnim transferima. Rezultat također može varirati ovisno o ciklusu, protokolu i vremenu biopsije.

Zato se testovi receptivnosti ne preporučuju kao rutinski dio osnovne obrade neplodnosti niti nakon svakog neuspješnog embrio-transfera.

Mikrobiom endometrija

Suvremene metode mogu otkriti bakterijsku DNK u uzorcima iz maternične šupljine, ali još nije potpuno razjašnjeno što predstavlja normalan mikrobiom endometrija, koliko na rezultat utječe onečišćenje iz vrata maternice i rodnice te poboljšava li liječenje nalaza reprodukcijske ishode.

Rutinsko testiranje endometrijskog mikrobioma i propisivanje antibiotika ili probiotika samo na temelju komercijalnog testa zasad nema dovoljno čvrstu znanstvenu podlogu.

Postupci koji se ne preporučuju rutinski

Brojne dodatne pretrage i terapije nude se pod nazivom poboljšanja implantacije, iako za njihovu rutinsku primjenu nema dovoljno dokaza.

  • namjerno ozljeđivanje endometrija – „endometrial scratching”
  • rutinski testovi receptivnosti endometrija
  • rutinsko testiranje mikrobioma maternice
  • periferno ili endometrijsko određivanje NK-stanica
  • opsežne imunološke analize bez jasne kliničke indikacije
  • kortikosteroidi, intralipidi ili intravenski imunoglobulini bez dokazane bolesti
  • heparin ili acetilsalicilatna kiselina bez odgovarajuće indikacije
  • intrauterina primjena plazme obogaćene trombocitima
  • faktori rasta i terapija matičnim stanicama izvan istraživačkih protokola

Ovi postupci mogu povećati troškove, izazvati nuspojave i odgoditi dokazano liječenje, a da pritom ne povećaju vjerojatnost rođenja djeteta.

Kako se liječi poremećaj implantacije?

Ne postoji jedinstvena terapija za implantacijski neuspjeh. Liječenje se usmjerava na pronađeni i medicinski opravdan uzrok.

  • polipi, submukozni miomi, septum i priraslice liječe se kada imaju jasno reprodukcijsko značenje
  • hidrosalpinks se liječi prije IVF-a kada može smanjiti uspješnost postupka
  • potvrđeni kronični endometritis liječi se odgovarajućim antibioticima
  • hormonska priprema prilagođava se nalazu i prethodnom odgovoru endometrija
  • provjeravaju se vrijeme i primjena progesterona
  • adenomioza se procjenjuje i liječi individualno
  • embrio-transfer optimizira se prema anatomiji cerviksa i maternice

Kada nije pronađen popravljiv uzrok, najrazumniji pristup može biti pažljivo planiran novi postupak bez dodavanja nedokazanih terapija.

Individualna procjena umjesto niza dodatnih testova

Nakon neuspjelog postupka prirodno je tražiti jasno objašnjenje, ali biologija implantacije često ne omogućuje određivanje jednog uzroka. Čak i kvalitetan zametak nema stopostotnu vjerojatnost implantacije u pojedinom ciklusu.

Najkorisnije je sustavno pregledati prethodne postupke, razvoj zametaka, pripremu endometrija, tehniku transfera i stanje maternične šupljine. Dodatna obrada treba biti usmjerena nalazima i reprodukcijskom anamnezom, a ne željom da se pod svaku cijenu pronađe odstupanje.

Povezane teme

Poremećaji implantacije procjenjuju se zajedno s građom maternice, stanjem maternične šupljine i cjelokupnom obradom neplodnosti.

Ciljana obrada implantacijskog neuspjeha

Obrada se planira prema dobi žene, kvaliteti i broju prenesenih zametaka, prethodnim postupcima te nalazu maternice i endometrija. Cilj je prepoznati popravljive uzroke i izbjeći nepotrebne testove i terapije bez dokazane koristi.

Naručite pregled

Autor

Dr. sc. Vesna Harni, specijalist ginekologije i opstetricije, Poliklinika Harni | Zagreb

Napomena: Sadržaj je informativan i ne zamjenjuje liječnički pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika.