Kada govorimo o poremećaju ovulacije?

Oligoovulacija označuje rijetke ili nepravilne ovulacije, dok kod anovulacije ovulacija izostaje. Oba poremećaja smanjuju broj ciklusa u kojima je jajna stanica dostupna za oplodnju i mogu otežati predviđanje plodnog razdoblja.

Najčešći znak su rijetke, odsutne ili izrazito promjenjive menstruacije. Krvarenje ipak nije siguran dokaz ovulacije jer se endometrij može nepravilno ljuštiti i bez stvaranja funkcionalnog žutog tijela i urednog porasta progesterona.

Poremećaj se može pojaviti na različitim razinama

Hipotalamus određuje pulsni ritam GnRH-a, hipofiza luči FSH i LH, a jajnik odgovara rastom folikula, stvaranjem estradiola i ovulacijom. Poremećaj bilo koje razine osi hipotalamus–hipofiza–jajnik može zaustaviti ili usporiti sazrijevanje folikula.

Klinički je zato važnije utvrditi uzrok nego samo potvrditi da ovulacija izostaje. Sličan menstrualni obrazac može nastati zbog energetskog manjka, PMOS-a, hiperprolaktinemije, bolesti štitnjače ili smanjene ovarijske funkcije, ali se liječenje tih stanja bitno razlikuje.

PMOS i poremećeno sazrijevanje folikula

PMOS je jedan od najčešćih uzroka kronične oligoovulacije i anovulacije. Poremećena folikulogeneza i hiperandrogenizam mogu zaustaviti sazrijevanje folikula prije nastanka uredne ovulacije, a ciklusi postaju rijetki ili nepredvidivi.

PMOS nije samo poremećaj jajnika. Klinička procjena može obuhvatiti menstrualni obrazac, hiperandrogenizam, ultrazvučni nalaz i metaboličko zdravlje. Dijagnoza se ne postavlja samo prema izgledu jajnika niti prema odnosu LH-a i FSH-a.

Hipotalamus, prolaktin i štitnjača

Kod funkcionalne hipotalamičke amenoreje smanjeno pulsno lučenje GnRH-a najčešće je povezano s nedovoljnom energetskom raspoloživošću, gubitkom tjelesne mase, intenzivnom tjelesnom aktivnošću ili psihološkim stresom. Riječ je o dijagnozi isključenja, pa prije njezina postavljanja treba razmotriti druge uzroke amenoreje.

Trajno povišen prolaktin može kočiti GnRH i dovesti do rijetkih menstruacija, amenoreje, manjka estrogena i smanjene plodnosti. Poremećaji funkcije štitnjače također mogu utjecati na ciklus, prolaktin i ovulaciju, zbog čega TSH i prolaktin često pripadaju početnoj ciljanoj obradi.

Ovarijska rezerva i insuficijencija jajnika

Ovarijska rezerva opisuje preostalu količinu folikula, ali nije isto što i ovulacija. AMH i broj antralnih folikula mogu pomoći u procjeni očekivanog odgovora jajnika na stimulaciju, ali AMH ne potvrđuje da se ovulacija dogodila i ne mjeri izravno kvalitetu jajnih stanica.

Prijevremena insuficijencija jajnika označuje poremećenu ovarijsku funkciju prije 40. godine. Ovulacije mogu biti odsutne ili povremene, pa menstruacije mogu izostajati ili postati neredovite. Pravodobna dijagnoza važna je zbog plodnosti, manjka estrogena te dugoročnog zdravlja kostiju i kardiovaskularnog sustava.

Kako se utvrđuje uzrok?

Obrada počinje menstrualnom, reproduktivnom i općom anamnezom. Važni su trajanje poremećaja, promjene tjelesne mase, prehrana, tjelesna aktivnost, stres, kronične bolesti, lijekovi, galaktoreja, znakovi hiperandrogenizma i simptomi manjka estrogena.

Nakon isključenja trudnoće pretrage se biraju ciljano. Mogu uključivati ginekološki ultrazvuk, TSH, prolaktin, FSH, LH, estradiol i androgene. AMH se određuje kada postoji kliničko pitanje o ovarijskoj rezervi, ali nije test kojim se dokazuje ovulacija.

U žena s pravilnim ciklusima približne duljine 21–35 dana ovulacija je vrlo vjerojatna i najčešće je nije potrebno dodatno potvrđivati. Kod nejasnog menstrualnog obrasca progesteron se određuje približno sedam dana prije očekivane menstruacije, a ne automatski 21. dana ciklusa.

Zašto anovulacija utječe i na endometrij?

Kada ovulacija izostane, ne nastaje funkcionalno žuto tijelo ni uredan porast progesterona. Endometrij može dulje ostati izložen estrogenskom djelovanju bez pravilne sekretorne preobrazbe, zbog čega krvarenja mogu biti rijetka, produljena, obilna ili potpuno nepredvidiva.

Dugotrajna anovulacija, osobito uz PMOS i druge čimbenike rizika, može povećati vjerojatnost hiperplazije endometrija. Zato cilj liječenja nije samo ostvarenje trudnoće, nego prema potrebi i uspostavljanje predvidivih krvarenja te zaštita sluznice maternice.

Liječenje ovisi o uzroku i reproduktivnom planu

Kod hipotalamičke amenoreje temelj liječenja može biti obnavljanje energetske ravnoteže, prilagodba treninga i liječenje poremećaja prehrane. Hiperprolaktinemija i bolesti štitnjače liječe se prema uzroku, dok se pristup PMOS-u prilagođava menstrualnim, metaboličkim i reproduktivnim ciljevima.

Ako trudnoća nije željena, terapija može biti usmjerena na regulaciju krvarenja, zaštitu endometrija i dugoročno zdravlje. Kada se planira trudnoća, nakon procjene ostalih čimbenika plodnosti može se primijeniti ciljano liječenje uzroka ili indukcija ovulacije pod liječničkim nadzorom.