Kronična zdjelična bol – vaginizam – vulvodinija
Poremećaji zdjeličnog dna obuhvaćaju širok spektar tegoba koje mogu značajno utjecati na kvalitetu života žena. Najčešće se susreću kronična zdjelična bol, trajni vaginizam, vulvodinija i sindrom vulvarnog vestibulitisa (VVS). Riječ je o stanjima koja zahtijevaju individualiziranu dijagnostičku obradu i multidisciplinarni terapijski pristup.
Kronična zdjelična bol
Kronična zdjelična bol pogađa oko 15% žena u dobi od 18 do 50 godina. Definira se kao bol koja traje najmanje šest mjeseci, može biti lokalizirana ili difuzna, a može zahvaćati mišiće, živce, ligamente ili unutarnje organe.
Najčešći uzroci uključuju:
- endometriozu
- kroničnu upalnu bolest zdjelice
- sindrom zdjelične kongestije
- mišićnu disfunkciju i spazme zdjeličnog dna
- neuropatsku bol
Dijagnoza zahtijeva detaljnu anamnezu, ginekološki pregled, laboratorijsku i ultrazvučnu obradu te, po potrebi, suradnju fizioterapeuta i neurologa. Liječenje je najčešće kombinirano: analgetici, hormonska terapija, fizioterapija zdjeličnog dna, relaksacijske tehnike i ciljana farmakoterapija.
Vaginizam
Vaginizam je stanje trajnog ili ponavljajućeg nevoljnog grča mišića dna zdjelice, što otežava ili onemogućuje penetraciju. Može biti primarni (od prvog pokušaja penetracije) ili sekundarni (nastaje nakon razdoblja uredne spolne funkcije).
Simptomi uključuju:
- izrazitu bol pri pokušaju penetracije
- nemogućnost ginekološkog pregleda
- osjećaj zatvaranja ili “zida” u rodnici
- strah i anticipatorni spazam
Liječenje uključuje fizioterapiju zdjeličnog dna, biofeedback, psihoseksualnu terapiju, postepenu desenzitizaciju, a kod težih oblika i botulinum toksin A.
Vulvodinija
Vulvodinija je kronična bol u vulvi bez jasno prepoznatljivog uzroka. Simptomi mogu biti žareća, sjeckajuća ili probadajuća bol, osjetljivost na dodir, osjećaj sirovosti i iritacije. Često zahvaća predvorje rodnice (vestibulodynia), gdje je bol najizraženija.
Liječenje se temelji na:
- lokalnim anesteticima
- antidepresivima i antikonvulzivima za neuropatsku bol
- fizioterapiji zdjeličnog dna
- biofeedbacku
- biološkim tretmanima poput PRP-a
- botulinskom toksinu A kod izraženog mišićnog spazma ili pridruženog vaginizma
Botulinski toksin A u ginekologiji
Minimalno invazivna terapija za bolne poremećaje zdjeličnog dna
Botulinski toksin A zauzima važno mjesto u liječenju poremećaja zdjeličnog dna. Primjenjuje se ciljanim injekcijama u mišiće dna zdjelice ili u osjetljiva područja vulve. Djeluje tako da smanjuje mišićne grčeve i blokira oslobađanje neurotransmitera odgovornih za bol.
Prednosti terapije:
- minimalno invazivan postupak
- kratko trajanje tretmana
- dobra podnošljivost
- učinak 3–6 mjeseci
- mogućnost kombiniranja s fizioterapijom, PRP-om ili laserom
Botulinski toksin A i kronična zdjelična bol
Injekcije u prenapete mišiće dna zdjelice smanjuju njihov tonus i prekidaju ciklus bol–spazam–bol. Terapija značajno poboljšava mobilnost, smanjuje dispareuniju i olakšava svakodnevne aktivnosti. Najbolji rezultati postižu se uz EMG vođenje, koje omogućuje preciznu aplikaciju.
Botulinski toksin A u liječenju vaginizma
Kod umjerenog i teškog vaginizma botulinski toksin A pruža izrazitu korist. Privremeno smanjuje mišićni spazam, omogućuje bezbolan ginekološki pregled i postupno vraćanje normalne spolne funkcije. U mnogih pacijentica dovoljno je jedno liječenje, dok je kod drugih potrebno ponavljanje tretmana svakih nekoliko mjeseci.
Botulinski toksin A za vulvodiniju i vestibulodyniju
Terapija je posebno korisna kada su bol i hipertonus mišića udruženi. Toksin smanjuje prenapetost, olakšava dodir i smanjuje hiperreaktivnost živčanih završetaka. Učinak traje 12–14 tjedana, a pacijentice često navode znatno poboljšanje kvalitete života.
Zaključak
Poremećaji zdjeličnog dna kompleksna su stanja koja zahtijevaju individualiziran pristup, kombiniranje terapija i kontinuiranu podršku. Botulinski toksin A predstavlja visoko učinkovitu i minimalno invazivnu opciju liječenja kod žena koje pate od kronične zdjelične boli, vaginizma i vulvodinije, osobito kada druge terapije nisu dale dovoljan učinak.
Ovaj je članak nastao uz pomoć više uredničkih alata, uključujući umjetnu inteligenciju, kao dio uredničkog procesa. Prije objave, sadržaj su pregledali i odobrili urednici.
Dr. Vesna Harni
Vaginizam se definira kao bolni grč nepoznatog podrijetla koji uključuje mišiće dna zdjelice oko vagine, koji sprječava spolni odnos, povezan s različitim stupnjem fobije prema spolnom odnosu ili bilo kojoj vrsti vaginalne penetracije (uključujući prste ili druge načine). Pojavnost vaginizma je oko 1% i često je povezana s poteškoćama u pražnjenju crijeva i mjehura. Vaginizam se klasificira kao primarni idiopatski ili sekundarni (stečeni) vaginizams kada se pojavi mjesecima ili godinama nakon prvog odnosa i slijedi druge bolesti poput lokalne upale. Prema Lamontovoj klasifikaciji vaginalni i okolni spazmi svrstani su u četiri stupnja intenziteta (I do IV).
Ponekad se fobija spolnog odnosa može teško razlikovati od vaginizma distoničnog tipa iako anamneza i ponašanje pacijenata, ginekološki pregled i neurofiziološka ispitivanja pomažu kliničarima u razlikovanju psihogenih oblika od distoničnog tipa vaginizma. Kod distoničnog vaginizma ispitivanje s EMG pokazuje hiperaktivnost u mirovanju i paradoksalnu aktivnost tijekom naprezanja i hiperekscitabilnost kasnog oligosinaptičkog refleksnog odgovora bulbokavernoznog mišića. Vaginizam ometa seksualni život: u najtežim slučajevima onemogućuje seks i vodeći je ženski uzrok nepotpunih brakova / veza. U najmanje teškim slučajevima pridonosi doživotnoj dispareuniji. Vaginizam dramatično utječe na socijalne i intimne odnose.
Ishodi liječenja razlikuju se ovisno o težini fobičnog stava i vaginalnog spazma. Doživotni vaginizam trenutno se liječi multimodalnim pristupom, uključujući psihoseksualnu terapiju (uz seksualno obrazovanje i bihevioralnu terapiju, čiji je cilj povećanje dobrovoljne kontrole mišića dna zdjelice i prihvaćanje progresivne dilatacije vagine), lijekove (antimikotike, anksiolitičke lijekove, antifobne antidepresive i GABA inhibitore), biofizičku terapiju (lokalni elektromiografski biofeedback) i kirurške intervencije poput himenotomije. Nijedan od ovih tretmana ne pomaže podskupini bolesnika s jakom hiperaktivnošću zdjeličnih mišića ili ozbiljnim fobičnim stavom.
Vulvodinija
Vulvodiniju karakterizira bol u vulvi, koja je opisana kao peckanje ili peckanje ili osjećaj sirovosti ili iritacije. Pojavnost vulvodinije je oko 15% u općoj populaciji. Bol može imati akutni početak i u većini slučajeva postaje kronična kada traje mjesecima do godinama. Lokalno i generalizirano smanjenje pragova taktilne i tlačne boli u bolesnica s vulvodinijom ukazuje na središnju komponentu osjetljivosti kao što se događa u alodiniji.
Vulvodinija može imati više uzroka, uključujući ciklični vulvovaginitis, sindrom vulvarnog vestibulitisa (VVS), esencijalnu vulvodiniju i vulvarne dermatoze. Trenutno liječenje vulvodinije uključuje antidepresive, flukonazol, kalcijev citrat, antikonvulzive, biofeedback, fizikalnu terapiju dna zdjelice i operativni zahvat.
Vulvarni vestibulitis je idiopatska bolest koja se sastoji od vulvarnog eritema i često izaziva bol tijekom snošaja (površni vaginizam), kao i vaginalni grč (vaginizam prema Lamontovoj klasifikaciji). VVS se trenutno smatra podskupom vulvodinije. Bolest može imati višestruke uzroke, uključujući biološke, psihoseksualne i relacijske čimbenike. Kao multisistemska bolest uključuje strukturu vulvarnog vestibula i imunološki, mišićni, krvožilni i živčani sustav, uključujući bolna vlakna i centre. Među patofiziološkim čimbenicima koji su najčešće odgovorni za povezivanje kronične upale i kronične boli je kronična upala, karakterizirana regulacijom mastocita i živčanih vlakana koja prenose bol. Iako infekcije ili specifični čimbenici mogu ponekad izazvati VVS koji omogućuje uspješno liječenje, VVS obično ostaje idiopatski. Prilagođeni tretman može uključivati oralne lijekove (antimikotička sredstva, miorelaksante, antidepresive i modulatore boli, poput amitriptilina, GABA inhibitora), lokalnu anestetičku blokadu živaca i kirurško liječenje, uključujući vestibulektomiju. Iako su rezultati liječenja od 3 do 75% bolesnika zadovoljavajući, neki se pacijenti žale na trajne simptome. Iako mnogi od ovih zdjeličnih sindroma uzrokuju bol ili nevolje, unatoč raznim medicinskim i kirurškim mogućnostima predloženim tijekom godina, mnogi pacijenti i dalje se neučinkovito liječe ili u najboljem slučaju prijavljuju samo neznatno poboljšanje.
Alternativni ili dodatni, naizgled uspješan pristup liječenju žena koje pate od poremećaja zdjeličnog dna i bolova u genitalijama, prvi put uveden 1980-ih, koji i sada privlači sve veći interes, je botulinski neurotoksin (Botoks). Već je objavljeno da botoks poboljšava bol u različitim dijelovima tijela, kao što su vrat, glava i donji dio leđa. Postoji dobra medicinska dokumentacija o liječenju različitih spastičnih i bolnih stanja botoksom, kao što je liječenje poremećaja kretanja, spastičnost, autonomni poremećaji uključujući hiperhidrozu i disfunkcija gastrointestinalnog trakta.
Botoks je polipeptid koji inhibira vezivanje intracelularnih acetilkolinskih vezikula na staničnu membranu na presinaptičkoj razini. Ubrizgan u zahvaćene mišiće, botoks smanjuje mišićne grčeve i bol različitime mehanizmima djelovanja. Prvo, botoks smanjuje mišićnu aktivnost inducirajući presinaptički blok kolinergičnih sinapsi nakon čega slijedi mišićna kemodenervacija. Botoks potom inhibira gama motoričke završetke u mišićnom vretenu smanjujući tako Ia / II aferentne signale i mišićni ton bez utjecaja na mišićnu snagu (refleksna inhibicija). Osim toga ubrizgan u mišiće, botoks inducira izravne lokalne analgetske učinke vjerojatno blokirajući oslobađanje neurotransmiterske tvari P, glutamata i peptida povezanih s kalcitoninom.
Iako su u cijelosti raspravljeni središnji ili periferni mehanizmi, ili oba, temeljni postupci botoksa u smanjenju mišićnih grčeva i bolova, i dalje su sporni. U smanjenju grčeva u zdjeličnom dnu svi ovi mehanizmi vjerojatno djeluju usklađeno. Čini se da terapija botoksom za pacijente s poremećajima zdjeličnog dna i bolovima u genitalijama ima nekoliko prednosti u odnosu na prethodne tretmane. Tehnika je jednostavna, laka, nije dugotrajna i može se raditi ambulantno. Većina pacijenata dobro podnosi injekcije botoksa, a štetni učinci su rijetki i prolazni. Nedostatak je što su potrebne ponovne injekcije za održavanje stalnih koristi.
Bez obzira na relativno malo publikacija dostupnih do danas, trenutna medicinska literatura ukazuje da botoks učinkovito poboljšava sindrome kronične boli, vaginizam i vulvodiniju / VVS. Ohrabrujući preliminarni rezultati sugeriraju da je botoks učinkovito sredstvo za liječenje poremećaja zdjeličnog dna kao jedine terapije ili u multidisciplinarnom pristupu liječenju. Terapija botoksom zaslužuje rašireniju primjenu kod žena s poremećajima zdjeličnog dna i bolovima u genitalijama jer poboljšava simptome, poboljšava kvalitetu života i vjerojatno smanjuje socijalne troškove Botoksa.
Botoks u liječenju kronične zdjelične boli
Do sada su objavljene četiri studije koje opisuju upotrebu botoksa u liječenju sindroma kronične zdjelične boli. U jednom izvješću je opisano poboljšanje bolova u zdjelici i mišićni grčevi nakon ubrizgavanja 20-40 mU botoksa na dva mjesta u mišić levator ani. Mjesta injekcije su identifivirana pomoću elektromiografije koja je omogućila prepoznavanje pravog mišića za ubrizgavanje botoksa i promatranja hiperaktivnosti mišića.
Otvorena pilot studija provedena je kod 12 žena koje su patile od bolova u zdjelici i hipertoničnosti mišića. Nakon što je botoks (40 mU) ubrizgan obostrano u puborektalni i pubokokcigealni mišić, smanjili su se simptomi dispareunije i dismenoreje, procijenjeni pomoću vizualne analogne skale (VAS), te se povećala spolna aktivnost. Nemestrualna zdjelična bol i poteškoće kod defekacije nisu se značajno smanjili. Ti su rezultati ostali nepromijenjeni kada su Botoks ubrizgavani u raznim razrjeđenjima (10, 20 i 100 mU / ml). Daljnja procjena nakon 3 mjeseca otkrila je sljedeće štetne učinke: sindrom gripe (2 žene), blagu inkontinenciju (1 žena) i učestale vjetrove (2 žene).
Dvostruko slijepo, randomizirano, placebokontrolirano ispitivanje provedeno je kako bi se procijenilo je li botoks učinkovitiji od placeba u smanjenju boli i pritiska kod žena s kroničnom zdjeličnom boli. Sve sudionice imale su kroničnu bol u zdjelici duže od 2 godine. Skupina žena koje je primala botoks (80 IU ) ubrizganih u mišiće zdjeličnog dna uspoređena je s drugom skupinom žena koje su primale fiziološku otopinu. Nakon 2 tjedna dispareunija se značajno smanjila u obje skupine pacijentica, ali se bol neovisna o menstruaciji smanjila samo u skupini koja je primala botoks.U ovoj skupini je smanjen i tlak zdjeličnih mišića mjeren EMG.
Botoks u liječenju vaginizma
Injekcija botoksa u mišić levator ani pod elektromiografskom kontrolom pokazala je značajnu korist botoksa. Injekcije botoksa smanjile su vaginizam, normalizirale spolni odnos pacijentica, a ponovne injekcije svaka tri mjeseca održavale su ovaj učinak. Dobar učinak je pokazalo i ubrizgavanje botoksa u mišić bulbospongiozus. Nakon injekcije botoksa vaginizam se poboljšao, a spolni odnos normalizirao. Injekcije Botoksa djelovale su na izliječenje kod svih bolesnica s vaginizmom, bez komplikacija ili recidiva.
Otvorena studija provedena posljednjih godina pratila je 24 žene s vaginizmom trećeg do četvrtog stupnja koje su prethodno imale neuspješne tretmane. Postinjekcijski vaginalni pregled tjedan dana nakon botoksa, pokazao je poboljšanje vaginizma od 95,8%, pri čemu je 75% pacijentica postiglo zadovoljavajući odnos nakon prve injekcije. Blaga bolnost je postojala još uvijek kod 16,7% pacijentica.
Očito je da botoks poboljšava bol i snošaj kod vaginizma, a otvorena i kontrolirana ispitivanja dokazuju dugotrajnu korist kod svih bolesnika. Čini se da trajanje učinka ovisi o dozi, što je veća doza, veća je i korist. U oko 25% žena potrebne su periodične ponovne injekcije, a simptomi se nisu poboljšali kod svih pacijentica.
Botoks u liječenju vulvodinije
Općenito su rezultati medicinskih istraživanja sukladni u prikazivanju dobrobiti injekcija botoksa u poboljšanju vulvodinije. Injekcije botoksa vjerojatno ostvaruju najbolji ishod u bolesnica s vulvodinijom koje istodobno imaju vaginizam. Većina pacijenatica imala je periodičnu korist, pri čemu se injekcija botoksa ponavljala nakon 12-14 tjedana, dok su neke pacijentice imale trajnu korist.
Otvorena, pilot studija kod 19 žena s vestibulodinijom pokazala je značajno poboljšanje kvalitete života i uporabe drugih lijekova kod tih bolesnica. Injekcije botoksa su smanjile vulvodiniju, ovisno o dozi, a što je doza botoksa bila veća, učinak je trajao dulje. Korist je trajala 14 tjedana, a niti jedna pacijentica nije prijavila štetne učinke.
Otvorena studija kod sedam žena s genitalnim bolovima otpornim na konvencionalno liječenje bolova potvrdila je potpuno izlječenje vulvodinije nakon injekcije botoksa ubrigane u vestibul, levator ani ili perineum. Pri tome je kod pet pacijentica botoks trebalo ponoviti dva tjedna kasnije još dva puta, a kod ostale dvije pacijentice je bila potrebna samo jedna reinjekcija. Niti jedna od pacijentica nije izvijestila o štetnim učincima. Subjektivni rezultat boli poboljšao se s 8,3 na 1,4, a niti jedna pacijentica nije imala ponavljajuću genitalnu bol tijekom praćenja od 4 do 24 mjeseca (prosječno 11,6 mjeseci). U toj studiji botoks je izazvao trajno poboljšanje vulvodinije.
dr. Vesna Harni
