Botoks u liječenju vulvodinije

Vulvodinija je jedan od sindroma kronične boli u području vulve / vanjskog spolovila žene, koja zahvaća i do 16 posto ženske populacije. Dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih oboljenja, a zasnovana je na simptomima trajne nelagode, najčešće opisano kao peckanje i bolnost, koja je prisutna bez objektivnih nalaza i bez prepoznatljivih infektivnih, upalnih, neoplastičkih ili neuroloških uzroka.

Vulvodinija često izaziva seksualnu disfunkciju, koju ne predstavlja samo bol, već i poteškoće u seksualnom uzbuđivanju ili orgazmičke poteškoće. Sindrom vulvarne boli vrlo je složen, često rezultira dispareunijom, ali njegova točna etiologija ostaje nejasna. Vjeruje se da abnormalna percepcija boli / nocicepcija  koja uključuje periferne i središnje mehanizme ima glavnu ulogu u nastanku vulvodinije. Smatra se da lokalizirana bol u vaginalnom prijedvorju bez infekcije proizlazi iz intraepitelne neuronske hiperplazije i osjetljivosti perifernih nociceptora. Stoga je teško utvrditi je li disfunkcija zdjeličnog dna, poput hipertoničnosti mišića zdjeličnog dna, sekundarna pojava, koja je posljedica vulvalnog vestibulitisa ili neovisan simptom.

Liječenje vulvodinije uglavnom simptomatsko i farmakološko, te se oslanja na antiinflamatorne lijekove i analgetike. Fizikalna terapija i biofeedback, psihološka podrška i kirurška ekscizija ili laserska fotodestrukcija bolnih mjesta koriste se za poboljšanje bolnih simptoma, dok niti jedno liječenje nije idealno. Bol u predjelu vulve i vagine često dovodi do izbjegavanja seksualnih kontakt zbog straha od boli. Predviđena bol također vodi do poteškoća u uzbuđivanju i orgazmu. U liječenje ovih bolovi koriste se antidepresivi u malim dozama kako bi se inhibirala neuropatska komponenta boli ili lokalni anestetici za lokalnu blokadu bolova, ali neki od ovih lijekova imaju sistemske ili seksualne nuspojeva.

Uporaba botulinskih toksina, osim u estetske svrhe, koristi se za paraliziranje mišića u liječenju raznih vrsta bolova, bez značajnih nuspojava.  Jedna od novih indikacija za primjenu botoksa je liječenje sindroma vulvarne boli, vulvodinije i vaginizma, odnosno sindroma kronične muskulofascijalne boli.

Botulinum toksin A

Botulinum toksin je neurotoksin koji proizvodi Gram-pozitivni anaerobni organizam, Clostridium botulium. Jedan je od najotrovnijih prirodnih toksina. Veže se ne kolinergičke završetke unutar neuromuskularne spojnice i inhibira otpuštanje acetilkolina. Pogođeni živčani završeci ne degeneriraju, a funkcionalno se oporavljaju aksonskim klijanjem i tvorbom novih sinaptičkih kontakata. Vrijeme potrebno za ovaj oporavak od paralize ovisi o vrsti toksina i vrsti živčanih završetaka. Obično je za ovaj oporavak potrebno 2–4 mjeseca ili dulje u autonomnim neuronima. Autonomni učinci temelje se na blokirajućem učinku toksina u odnosu na oslobađanje acetilkolina u svim parasimpatičkim i post-ganglijskim simpatičkim neuronima.

Postoji nekoliko istraživanja o njegovom antinociceptivnom učinku na razne bolesti, poput intersticijskog cistitisa, vulvodinije, kronične zdjelične boli i sindroma kronične miofascijalne boli. Pored toga, postoji trajni analgetski učinak vezan uz alodiniju i peckanje nakon potkožnog ubrizgavanje botulinskog toksina A u abnormalnostima leđne moždine.

Učinak injekcije botulinskog toksina A na bolne spolne odnose / dispareuniju se može objasniti na dva načina. Jedan način je smanjenje boli snižavanjem abnormalnog hiperonusa zdjeličnih mišića paralitičkim učinkom toksina. Nevoljna tonička kontrakcija mišića zdjeličnog dna zdjelice može biti obrambena reakcija, upravo ona koja izaziva bol u vulvi a koja se pogoršava pri spolnim odnosima. Paraliza ovih mišića može umanjiti bol koju pogoršavaju mišićni grčevi.

Drugi mehanizam blokira neurotransmisiju pobuđenih nociceptivnih receptora, koji se nalaze ispod mukoze u području prijedvorja vagine / vestibuluma. Ovaj mehanizam omogućuje primjenu injekcija botulinskog toksina u liječenju intersticijskog cistitisa.

Postoji nekoliko istraživanja o primjeni botulinskog toksina A u liječenju vulvodinije ili sindroma vulvarne boli, a rezultati su obećavajući.  Ubrizgavanje botulinskog toksina A donijelo je značajno poboljšanje u bolesnica s neizlječivom boli, koja se nije mogla kontrolirati konvencionalnim programima liječenja. Smatra se da tijekom stanja kronične upale i boli, eferentne funkcije osjetilnih živaca igraju istaknutu uloga u senzibiliziranju aferentnih živčanih završetaka u nastajanju perifernih podražaja, a botulinski toksin A ima odličan antinociceptivni učinak bez značajnih nuspojava.