Virusne spolno prenosive infekcije
Genitalni herpes u trudnoći
Genitalni herpes u trudnoći zahtijeva posebnu procjenu zbog mogućnosti prijenosa virusa na novorođenče, ponajprije tijekom poroda. Rizik ovisi o tome kada je infekcija nastala, radi li se o prvoj ili ponavljanoj epizodi te postoje li aktivne lezije ili prodromalni simptomi pred porod.
Što genitalni herpes znači u trudnoći?
Genitalna infekcija herpes simplex virusom može biti uzrokovana virusom HSV-1 ili HSV-2. Mnoge infekcije prolaze bez prepoznatljivih simptoma, pa trudnica ponekad ne zna da je bila izložena virusu ili da ga povremeno izlučuje.
Glavni razlog posebnog opreza u trudnoći jest mogućnost prijenosa virusa na novorođenče. Većina neonatalnih infekcija nastaje tijekom poroda, kontaktom djeteta s virusom u porođajnom kanalu. Prijenos prije poroda i nakon rođenja znatno je rjeđi, ali je također moguć.
Rizik nije jednak u svim trudnoćama. Najveći je kada žena prvi put stekne genitalnu HSV infekciju pred kraj trudnoće, osobito blizu poroda, jer se zaštitna majčina protutijela još nisu stigla razviti i prijeći kroz posteljicu.
Prva infekcija i recidiv nisu jednaki
Procjena rizika započinje utvrđivanjem radi li se o prvoj stečenoj infekciji ili ponovnoj aktivaciji ranije prisutnog virusa. Izgled promjena sam po sebi nije uvijek dovoljan za pouzdano razlikovanje.
Primarna infekcija
Ako trudnica prije nije imala HSV-1 ni HSV-2, riječ je o primarnoj infekciji. Simptomi mogu biti izraženiji, a izlučivanje virusa dulje. Infekcija stečena blizu poroda nosi najveći rizik za novorođenče.
Prva genitalna epizoda
Prva prepoznata genitalna epizoda ne mora nužno biti i nedavno stečena infekcija. Trudnica može već imati protutijela na isti ili drugi tip HSV-a, pa su za procjenu važni anamneza i laboratorijski nalazi.
Rekurirajuća infekcija
Kod ponavljane infekcije majčina protutijela pružaju određenu zaštitu djetetu. Rizik prijenosa pri porodu znatno je manji nego kod infekcije stečene neposredno prije poroda.
Asimptomatsko izlučivanje
HSV se može izlučivati i kada nema vidljivih promjena. Zbog toga se na početku poroda trudnicu pita o prodromalnim simptomima te pregledava postoje li herpetične lezije.
Koliki je rizik za novorođenče?
Kada žena stekne genitalni herpes blizu poroda, rizik prijenosa na novorođenče procjenjuje se na približno 30–50%. Kod žena s ranije poznatim rekurirajućim herpesom ili infekcijom stečenom u prvoj polovici trudnoće rizik je manji od 1%.
Na rizik utječu i prisutnost virusa pri porodu, trajanje prsnuća vodenjaka, uporaba invazivnog fetalnog nadzora i način dovršenja poroda. Carski rez smanjuje, ali ne uklanja potpuno mogućnost prijenosa.
Kako se herpes prenosi na dijete?
Najčešći je prijenos tijekom vaginalnog poroda, kada dijete dolazi u dodir s virusom u genitalnom traktu. Rizik je osobito važan kod aktivne prve infekcije, ali je prijenos moguć i pri asimptomatskom izlučivanju virusa.
Intrauterini prijenos kroz posteljicu vrlo je rijedak. Postnatalni prijenos može nastati nakon rođenja izravnim kontaktom s osobom koja ima aktivnu herpetičnu promjenu, primjerice herpes na usnama.
Herpes na usnama također zahtijeva oprez
Osoba s aktivnim herpesom na usnama ne bi trebala ljubiti novorođenče niti dodirivati dijete prije temeljitog pranja ruku. Promjenu treba prekriti kada je to moguće. Poseban je oprez potreban u prvim tjednima života.
Simptomi u trudnoći
Prva simptomatska genitalna infekcija može uzrokovati bolne mjehuriće i ranice, svrbež, pečenje, bol pri mokrenju, pojačan iscjedak, povećane limfne čvorove te opće simptome poput povišene temperature, glavobolje i malaksalosti.
Recidivi su obično blaži i kraće traju. Mogu započeti prodromalnim peckanjem, žarenjem, svrbežom ili boli prije pojave vidljivih promjena.
Svaka sumnja na prvu epizodu u drugoj polovici trudnoće, a osobito u posljednjim tjednima, zahtijeva pravodobnu specijalističku procjenu.
Kako se postavlja dijagnoza?
Kada postoje svježe genitalne lezije, preferira se molekularno testiranje, odnosno HSV PCR ili drugi validirani NAAT test iz same promjene. Test omogućuje potvrdu infekcije i razlikovanje HSV-1 od HSV-2.
- PCR ili NAAT iz aktivne lezije osjetljiviji je od virusne kulture.
- Virusna kultura može biti manje osjetljiva, osobito kod starijih lezija i recidiva.
- Tipno specifična HSV serologija može pomoći u odabranim situacijama.
- HSV IgM testiranje nije pouzdano za određivanje vremena nastanka infekcije i ne preporučuje se.
Rutinski serološki probir svih trudnica bez simptoma nije standardna preporuka. Testiranje se primjenjuje ciljano, kada rezultat može pomoći kliničkoj procjeni ili savjetovanju.
Virusne spolno prenosive infekcijePregled HPV-a, genitalnog herpesa, hepatitisa B, molluscum contagiosuma i drugih virusnih infekcija koje se mogu prenositi spolnim kontaktom.
Liječenje tijekom trudnoće
Aciklovir je najdulje primjenjivan antivirusni lijek za liječenje genitalnog herpesa u trudnoći. Valaciklovir se također koristi, ovisno o kliničkoj situaciji i procjeni liječnika. Dostupni podaci uglavnom podupiru njihovu primjenu kada za liječenje postoji jasna indikacija.
Trudnice s prvom kliničkom epizodom trebaju antivirusnu terapiju. Lijek može skratiti trajanje simptoma, ubrzati cijeljenje lezija i smanjiti izlučivanje virusa. Teška ili diseminirana infekcija zahtijeva bolničko liječenje i intravensku terapiju.
Antivirusno liječenje smanjuje aktivnost virusa, ali ga ne uklanja iz organizma i ne znači da je mogućnost prijenosa potpuno nestala.
Supresivna terapija od 36. tjedna
Trudnicama s rekurirajućim genitalnim herpesom može se od navršenih 36 tjedana ponuditi svakodnevna supresivna terapija aciklovirom ili valaciklovirom. Cilj je smanjiti učestalost recidiva i potrebu za carskim rezom zbog aktivnih promjena pred porod.
Supresivna terapija ne može potpuno spriječiti asimptomatsko izlučivanje virusa ni sve slučajeve neonatalnog herpesa. Odluka o načinu poroda zato se donosi prema kliničkom nalazu na početku poroda.
Način poroda
Na početku poroda važno je pitati trudnicu ima li simptome koji prethode izbijanju herpesa, poput boli, žarenja ili peckanja, te pregledati postoje li genitalne lezije.
Ako nema lezija ni prodromalnih simptoma, vaginalni porod u pravilu je moguć kod žena s anamnezom rekurirajućeg genitalnog herpesa. Ako su prisutne aktivne genitalne lezije ili prodromalni simptomi, preporučuje se carski rez radi smanjenja rizika prijenosa na dijete.
Carski rez ne uklanja rizik u potpunosti. Ako je prva genitalna infekcija nastala u drugoj polovici trudnoće ili blizu poroda, planiranje poroda zahtijeva individualnu procjenu opstetričara i, prema potrebi, fetalnog medicinara, infektologa i neonatologa.
Invazivni postupci tijekom poroda
Kada postoji mogućnost aktivne HSV infekcije, nastoji se izbjeći nepotrebno narušavanje kože djeteta, primjerice uporabom fetalne skalp-elektrode, jer takvi postupci mogu povećati rizik prijenosa. Odluka uvijek ovisi o opstetričkoj situaciji i sigurnosti majke i djeteta.
Neonatalni herpes
Neonatalni herpes rijedak je, ali može biti vrlo ozbiljan. Može ostati ograničen na kožu, oči i usnu šupljinu, zahvatiti središnji živčani sustav ili se razviti kao diseminirana infekcija koja zahvaća više organa.
Novorođenče izloženo HSV-u pri porodu treba procijeniti pedijatar ili neonatolog. Ovisno o okolnostima, mogu biti potrebni mikrobiološki testovi, laboratorijska obrada i preventivno ili terapijsko intravensko liječenje aciklovirom.
Kada odmah potražiti liječničku procjenu?
- kod prve pojave genitalnih mjehurića, ranica ili izražene boli u trudnoći
- ako se simptomi pojave u posljednjim tjednima trudnoće
- kod temperature, izrazite slabosti ili raširenih promjena
- ako se pojave bol pod desnim rebrenim lukom, mučnina ili znakovi teške opće bolesti
- ako na početku poroda postoje lezije, peckanje, žarenje ili bol koji najavljuju recidiv
Kako smanjiti mogućnost prve infekcije?
Trudnica koja nema genitalni herpes, a čiji partner ima poznatu genitalnu HSV infekciju, treba dobiti individualne savjete o smanjenju rizika. Preporučuje se izbjegavanje spolnog kontakta tijekom aktivnih promjena i prodromalnih simptoma te dosljedna uporaba kondoma, uz razumijevanje da kondom ne prekriva svu kožu s koje se virus može prenijeti.
U trećem tromjesečju seronegativnoj trudnici savjetuje se izbjegavanje vaginalnog odnosa s partnerom koji ima ili bi mogao imati genitalni herpes. Ako partner ima oralni herpes, treba izbjegavati oralno-genitalni kontakt, osobito pri aktivnim promjenama ili prodromalnim simptomima.
Prehrana i komplementarna podrška
Uravnotežena prehrana, odmor i smanjenje stresa mogu pridonijeti općem zdravlju trudnice, ali nijedna namirnica, dodatak prehrani ni prirodni pripravak ne može ukloniti HSV ili zamijeniti antivirusnu terapiju i opstetričku procjenu.
Dodaci prehrani i biljni pripravci u trudnoći ne bi se trebali uzimati bez prethodnog savjeta liječnika jer njihova sigurnost, sastav i moguće interakcije nisu uvijek dovoljno poznati.
Ključne preporuke
- Prva genitalna HSV infekcija blizu poroda nosi najveći rizik za novorođenče.
- Supresivna terapija od 36. tjedna može smanjiti pojavu recidiva pred porod, ali ne uklanja sav rizik.
- Aktivne genitalne lezije ili prodromalni simptomi na početku poroda razlog su za procjenu carskog reza.
Kada se naručiti na pregled?
Ako se tijekom trudnoće pojave bolne genitalne promjene, peckanje, sumnja na prvu infekciju ili recidiv pred porod, potreban je pregled i individualna procjena rizika za trudnicu i dijete.
Autor
Napomena: Sadržaj na ovoj stranici služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. O testiranju, antivirusnom liječenju, supresivnoj terapiji i načinu dovršenja trudnoće odlučuje se prema vremenu nastanka infekcije, simptomima, kliničkom nalazu i opstetričkoj procjeni.
