Što je heterologna oplodnja

Heterologna medicinski pomognuta oplodnja postupak je u kojem se koristi jajna stanica, spermij ili embrij koji ne potječe od jednog ili oba buduća roditelja.

Može se razmotriti kada vlastite spolne stanice nisu dostupne, kada je mogućnost uspjeha s njima izrazito mala ili kada postoji visok rizik prijenosa teške nasljedne bolesti.

Doniranje mijenja genetsko, ali ne nužno i gestacijsko roditeljstvo. Žena koja prima doniranu jajnu stanicu ili embrij prolazi trudnoću, rađa dijete i na njegovo zdravlje utječe tijekom cijele trudnoće, iako jajna stanica nije njezina.

Kada se razmatraju donirane jajne stanice

Donirane jajne stanice mogu se razmotriti kada vlastiti jajnici više ne pružaju realnu mogućnost dobivanja jajne stanice sposobne za oplodnju i razvoj embrija.

Najčešće indikacije uključuju:

• prijevremenu insuficijenciju jajnika
• stanje nakon obostranog uklanjanja jajnika
• vrlo malu mogućnost uspjeha s vlastitim jajnim stanicama zbog dobi
• ponavljane IVF postupke bez dobivanja kvalitetnog embrija
• visok rizik prijenosa genetske bolesti kada druga rješenja nisu moguća ili prihvatljiva
• oštećenje jajnika nakon kemoterapije ili radioterapije
• rijetke poremećaje razvoja ili funkcije jajnika

Nizak AMH sam po sebi nije automatska indikacija za doniranu jajnu stanicu. Potrebno je povezati dob, raniji odgovor, broj dobivenih jajnih stanica i reproduktivne ciljeve žene.

Kako izgleda postupak s doniranom jajnom stanicom

Donirane jajne stanice mogu biti svježe ili prethodno zamrznute. Oplođuju se spermijima partnera ili, kada je dopušteno i medicinski indicirano, darivatelja.

Primateljica najčešće ne prolazi stimulaciju jajnika ni aspiraciju. Njezin se endometrij priprema za embriotransfer u prirodnom ili hormonski pripremljenom ciklusu.

U hormonskom ciklusu primjenjuju se estrogen i progesteron. Vrijeme početka progesterona mora biti usklađeno s razvojnim stadijem embrija.

Trudnoća se nakon transfera prati jednako kao i druge trudnoće, ali dob i zdravstveno stanje primateljice mogu zahtijevati dodatnu procjenu rizika.

Uspješnost doniranih jajnih stanica

Mogućnost uspjeha ponajprije ovisi o dobi i kvaliteti jajne stanice darivateljice, oplodnji, razvoju embrija i stanju maternice primateljice.

Dob primateljice manje utječe na kromosomsku kvalitetu embrija nego dob darivateljice, ali i dalje utječe na sigurnost trudnoće. S višom dobi rastu rizici hipertenzije, preeklampsije, gestacijskog dijabetesa, tromboze i drugih komplikacija.

Prije postupka treba procijeniti opće zdravstveno stanje i može li žena sigurno iznijeti trudnoću.

Trudnoća s doniranom jajnom stanicom

Trudnoće nakon donacije jajnih stanica povezane su s povećanim rizikom hipertenzivnih poremećaja, uključujući preeklampsiju. Rizik dodatno raste s dobi, kroničnom hipertenzijom, pretilošću i višeplodnom trudnoćom.

Zato su važni prekoncepcijska procjena, dobra kontrola kroničnih bolesti i prijenos jednog embrija. U trudnoći se prema individualnom riziku planira odgovarajuće praćenje.

Donirana jajna stanica ne uklanja zdravstvene rizike povezane s dobi žene koja nosi trudnoću.

Kada se koriste donirani spermiji

Donirani spermiji mogu se razmotriti kada vlastiti spermiji nisu dostupni ili kada njihova uporaba nosi neprihvatljiv genetski rizik.

Moguće indikacije uključuju:

• azoospermiju bez mogućnosti pronalaženja spermija u testisu
• teški muški čimbenik nakon neuspjeha drugih mogućnosti
• visok rizik prijenosa teške nasljedne bolesti
• odsutnost muškog partnera u okolnostima u kojima zakon dopušta liječenje

Prije odluke o donaciji kod azoospermije potrebno je procijeniti postoje li spermiji koji se mogu kirurški dobiti te razumjeti mogućnosti, opterećenje i očekivani uspjeh takvog postupka.

IUI ili IVF s doniranim spermijima

Ako žena uredno ovulira, ima najmanje jedan prohodan jajovod i nema drugih značajnih čimbenika neplodnosti, donirani spermiji mogu se koristiti u intrauterinoj inseminaciji.

IVF se razmatra kada postoje neprohodni jajovodi, starija reproduktivna dob, smanjena ovarijska rezerva, neuspješne inseminacije ili drugi ženski čimbenici.

Količina i kvaliteta odmrznutog uzorka također utječu na izbor postupka. Uzorak prikladan za IUI mora sadržavati dovoljan broj pokretnih spermija nakon obrade.

Donirani embriji

Donirani embrij genetski ne potječe od žene koja će iznijeti trudnoću ni od njezina partnera. Najčešće potječe od osoba koje su embrije stvorile za vlastito liječenje, ali su poslije odustale od njihove uporabe i dale odgovarajući pristanak za darivanje.

Primateljica prolazi pripremu endometrija i embriotransfer, bez stimulacije jajnika i aspiracije. Uspješnost ovisi o dobi jajne stanice od koje je embrij nastao, njegovoj kvaliteti, preživljenju nakon zagrijavanja i stanju maternice.

Donacija embrija uključuje složena pitanja genetskog podrijetla, prava djeteta i suglasnosti svih osoba od kojih embrij potječe.

Tko prema hrvatskom zakonu može koristiti MPO

Pravo na medicinski pomognutu oplodnju pod propisanim uvjetima imaju punoljetni i poslovno sposobni žena i muškarac koji žive u braku ili zakonom definiranoj izvanbračnoj zajednici te su prema dobi i zdravstvenom stanju sposobni za roditeljsku skrb.

Pravo može imati i punoljetna poslovno sposobna žena koja ne živi u braku, izvanbračnoj ili istospolnoj zajednici, ako je njezino prethodno liječenje neplodnosti bilo bezuspješno ili bezizgledno i ispunjava druge zakonske uvjete.

Važeći zakon ne daje isti pristup postupku ženama koje žive u istospolnoj zajednici. Muški par ne može ostvariti roditeljstvo medicinski pomognutom oplodnjom u Hrvatskoj jer bi bila potrebna zamjenska majka, a zamjensko majčinstvo je zabranjeno.

Ovo je opis postojećeg pravnog okvira, a ne procjena medicinske sposobnosti ili prikladnosti osobe za roditeljstvo.

Medicinske mogućnosti i pravna dostupnost nisu isto

Reproduktivna medicina tehnički omogućuje uporabu doniranih spermija, jajnih stanica ili embrija u različitim obiteljskim okolnostima. Međutim, država određuje kome su pojedini postupci pravno dostupni.

Pravila se među državama razlikuju u pogledu:

• pristupa osoba bez partnera
• pristupa istospolnih parova
• darivanja embrija
• poznatih ili nepoznatih darivatelja
• prava djeteta na podatke o darivatelju
• najvećeg dopuštenog broja obitelji ili djece po darivatelju
• zamjenskog majčinstva

Osoba koja razmatra liječenje u drugoj državi treba provjeriti medicinske standarde, sljedivost materijala, prava budućeg djeteta i pravne učinke postupka u obje države.

Može li probir isključiti sve bolesti

Ne. Zdravstveni, infektivni i genetski probir značajno smanjuju poznate rizike, ali ne mogu jamčiti da darivatelj nema nijednu bolest ili genetsku promjenu.

Svaka osoba nosi određeni broj recesivnih genetskih varijanti koje najčešće ne uzrokuju bolest. Rizik za dijete može nastati ako i drugi genetski roditelj nosi promjenu u istom genu.

Kada se provodi prošireni probir nositeljstva, rezultat darivatelja treba povezati s rezultatom osobe čije će se spolne stanice također koristiti. Cilj nije pronaći „genetski savršenog” darivatelja, nego izbjeći poznatu visokorizičnu kombinaciju.

Kako se odabire darivatelj

Odabir se obavlja u ovlaštenom programu prema medicinskim, sigurnosnim i zakonskim kriterijima. Prema dostupnosti mogu se uzeti u obzir krvna grupa i osnovne tjelesne osobine, ali nije moguće naručiti unaprijed određene osobine budućeg djeteta.

Izgled, inteligencija, osobnost i sposobnosti djeteta nastaju složenim djelovanjem brojnih gena i okoline. Nijedan program ne može jamčiti određeni izgled, talent ili zdravstveni ishod.

U Hrvatskoj nije dopušten izravan privatni sporazum između darivatelja i primatelja niti javno traženje spolnih stanica.

Pravni status darivatelja

Darivatelj spolne stanice ili embrija nema roditeljska prava ni obveze prema djetetu začetom uporabom darovanog materijala. Ne može odlučivati o odgoju djeteta niti se od njega može zahtijevati uzdržavanje.

Darivatelj nema pravo saznati identitet žene koja je primila njegov genetski materijal ni identitet rođenog djeteta.

Pravni roditeljski odnosi utvrđuju se prema obiteljskopravnim pravilima i pristancima danima prije postupka.

Kada i kako razgovarati s djetetom

Suvremeni pristup podržava rano, postupno i dobi prilagođeno objašnjavanje podrijetla. Informacija se ne mora iznijeti u jednom velikom razgovoru, nego može postati prirodan dio obiteljske priče.

Rano informiranje smanjuje rizik da dijete važnu činjenicu sazna slučajno, u konfliktnoj situaciji ili putem komercijalnog genetskog testiranja.

Psihološko savjetovanje može pomoći roditeljima pronaći riječi koje odgovaraju njihovoj obitelji, kulturi i dobi djeteta.

Zašto je psihološko savjetovanje važno

Odluka o donaciji može uključivati tugovanje zbog gubitka očekivane genetske povezanosti, zabrinutost oko prihvaćanja djeteta, obitelji i okoline te pitanja o budućem otkrivanju podrijetla.

Savjetovanje nije procjena je li osoba „dovoljno dobra” za roditeljstvo. Cilj je pomoći joj da razumije dugoročne posljedice odluke i pripremi se za otvorenu komunikaciju.

Prema hrvatskom zakonu pravno i psihološko ili psihoterapijsko savjetovanje obvezno je prije heterologne oplodnje.

Odnos primateljice i trudnoće

Genetska povezanost samo je jedan dio roditeljstva. Žena koja nosi trudnoću osigurava okruženje za rast embrija, prolazi tjelesne i emocionalne promjene trudnoće, rađa i skrbi o djetetu.

Tijekom trudnoće posteljica i organizam majke u stalnoj su biološkoj interakciji, ali ta interakcija ne mijenja činjenicu da genetski materijal jajne stanice potječe od darivateljice.

Važno je izbjegavati netočne tvrdnje da epigenetski utjecaj trudnoće pretvara doniranu jajnu stanicu u genetski vlastitu stanicu primateljice.

Donacija i genetsko savjetovanje

Genetsko savjetovanje može biti potrebno kada jedan partner ima poznatu nasljednu bolest, kada se odabire darivatelj prema rezultatima probira nositeljstva ili kada postoji opterećena obiteljska anamneza.

Donacija spolne stanice može smanjiti rizik prijenosa bolesti povezane sa stanicom osobe koja se ne koristi. Ne može ukloniti sve genetske i razvojne rizike budućeg djeteta.

Ako se koristi donirana jajna stanica, prenatalna procjena kromosomskog rizika temelji se ponajprije na dobi darivateljice, ali zdravstvena skrb u trudnoći prilagođava se dobi i stanju primateljice.

Što je s braćom, sestrama i drugim potomcima darivatelja

Jedan darivatelj može biti genetski povezan s djecom rođenom u više obitelji. Zakonska ograničenja broja rođene djece služe smanjenju rizika velikog broja genetski povezanih potomaka u populaciji.

U Hrvatskoj se prema važećem zakonu spolne stanice jednog darivatelja ili darivateljice, odnosno darovani embriji istih darivatelja, mogu koristiti do propisanog najvećeg broja rođene djece.

Državni registar i sustav sljedivosti omogućuju praćenje uporabe materijala i pristup podacima kada za to postoji zakonska ili medicinska osnova.

Liječenje u drugoj državi

Ograničena dostupnost darovanih spolnih stanica, liste čekanja ili drukčiji pravni uvjeti mogu potaknuti osobe da liječenje potraže u drugoj državi.

Prije odluke korisno je provjeriti:

• je li ustanova ovlaštena i kako se nadzire
• koji se infektivni i genetski probir provodi
• kako se osigurava sljedivost materijala
• ima li dijete pravo na identitet darivatelja
• kako se ograničava broj potomaka jednog darivatelja
• koji se podaci o liječenju i trudnoći dostavljaju pacijentu
• kako će se organizirati praćenje nakon povratka
• kakvi su pravni učinci postupka u Hrvatskoj

Medicinska dostupnost postupka u drugoj državi ne znači automatski da su svi njegovi pravni učinci jednaki u Hrvatskoj.

Zamjensko majčinstvo

Zamjensko majčinstvo znači da žena nosi trudnoću s namjerom da nakon poroda dijete preda drugoj osobi ili paru.

U Hrvatskoj je traženje, nuđenje, ugovaranje i provođenje medicinski pomognute oplodnje radi zamjenskog majčinstva zabranjeno.

Postupci provedeni u drugim državama mogu otvoriti složena pitanja roditeljstva, državljanstva i upisa djeteta. Takve okolnosti zahtijevaju posebno pravno savjetovanje i ne mogu se rješavati samo medicinskim informacijama.

Kada odustati od liječenja vlastitim spolnim stanicama

Ne postoji jedna vrijednost AMH-a, broj pokušaja ili dob nakon koje je donacija automatski jedini izbor. Odluka se temelji na ukupnoj mogućnosti uspjeha i opterećenju nastavka liječenja.

Razgovor o donaciji može biti opravdan kada:

• nije moguće dobiti vlastite jajne stanice ili spermije
• više postupaka završava bez oplodnje ili razvoja embrija
• očekivana stopa živorođenja s vlastitim stanicama postane izrazito mala
• postoji visok genetski rizik koji nije moguće prihvatljivo smanjiti drugim postupkom
• osoba više ne želi nastaviti fizičko i emocionalno opterećenje pokušaja s vlastitim stanicama

Donacija nije „lakši IVF”, nego drukčiji reproduktivni put koji zahtijeva vrijeme za razumijevanje i prihvaćanje.