Uzroci i dijagnostika neplodnosti

Maternica, endometrij i implantacija

Author

Tim Poliklinike Harni

Date Published

UZROCI I DIJAGNOSTIKA NEPLODNOSTI

Maternica, endometrij i implantacija

Za nastanak trudnoće nije dovoljna samo oplodnja. Zametak mora dospjeti u maternicu, doći u dodir s odgovarajuće pripremljenim endometrijem i uspješno se implantirati, zbog čega su građa maternice, stanje njezine šupljine i funkcija endometrija važni dijelovi obrade neplodnosti.

Uloga maternice u nastanku trudnoće

Maternica nije samo prostor u kojem se trudnoća razvija. Njezina šupljina, mišićna stijenka i sluznica čine funkcionalnu cjelinu koja omogućuje prihvat zametka, razvoj posteljice i nastavak trudnoće.

Promjene koje deformiraju materničnu šupljinu mogu otežati implantaciju, dok bolesti miometrija mogu utjecati na kontraktilnost maternice, lokalnu prokrvljenost i odnos endometrija prema mišićnom sloju. Ipak, svaka promjena maternice ne mora biti uzrok neplodnosti.

Tri razine važne za implantaciju

U procjeni uterinog čimbenika neplodnosti razlikujemo tri međusobno povezane razine:

  • maternicu – njezin oblik, veličinu, mišićnu stijenku i prirođene ili stečene promjene
  • endometrij – sluznicu maternice koja tijekom ciklusa raste i sazrijeva pod utjecajem estrogena i progesterona
  • implantaciju – složen proces međudjelovanja zametka i receptivnog endometrija

Za uspješnu trudnoću potrebna je usklađenost svih triju razina, ali i razvojno sposoban zametak.

Promjene maternice povezane s neplodnošću

Reprodukcijsko značenje pojedine promjene ovisi o njezinoj vrsti, veličini, položaju i odnosu prema materničnoj šupljini.

Miomi

Miomi su dobroćudne tvorbe mišićnog sloja maternice. Najveće reprodukcijsko značenje imaju submukozni miomi i intramuralni miomi koji deformiraju materničnu šupljinu. Manji subserozni miomi najčešće nemaju znatan utjecaj na plodnost.

Polipi endometrija

Polipi su lokalizirane izrasline endometrija koje mogu zauzimati dio maternične šupljine. Njihov mogući utjecaj na implantaciju ovisi o veličini, položaju, simptomima i načinu planiranog liječenja neplodnosti.

Prirođene anomalije maternice

Septirana, dvoroga, jednostruka i druge razvojne anomalije nemaju jednako reprodukcijsko značenje. Neke su više povezane s gubitkom trudnoće i opstetričkim komplikacijama nego sa samom nemogućnošću začeća.

Septum maternice

Septum u različitom opsegu dijeli materničnu šupljinu. Dijagnoza mora uključiti procjenu unutarnjeg oblika šupljine i vanjskog obrisa maternice kako bi se septirana maternica razlikovala od dvoroge maternice.

Intrauterine priraslice

Priraslice unutar maternične šupljine mogu nastati nakon trudnoće, zahvata na maternici, infekcije ili ozljede bazalnog sloja endometrija. Izraženiji oblik poznat je kao Ashermanov sindrom.

Adenomioza

Adenomioza zahvaća spoj endometrija i miometrija te može promijeniti građu, kontraktilnost i lokalno upalno okruženje maternice. Kod dijela žena može nepovoljno utjecati na implantaciju i ishod trudnoće.

Endometrij i receptivnost

Endometrij nije pasivna podloga za zametak. Tijekom menstruacijskog ciklusa prolazi kroz precizno regulirane proliferacijske i sekretorne promjene. Nakon ovulacije progesteron omogućuje njegovo sazrijevanje i nastanak vremenski ograničenog razdoblja u kojem je implantacija moguća.

Pretanak ili nepravilno razvijen endometrij, intrauterine priraslice, kronični endometritis i druge promjene endometrija mogu umanjiti sposobnost sluznice da prihvati zametak. Nalaz se ipak mora tumačiti u odnosu na fazu ciklusa, primijenjenu terapiju i cjelokupnu reprodukcijsku anamnezu.

Debljina endometrija samo je jedan od pokazatelja njegova razvoja i sama po sebi ne može pouzdano potvrditi ni isključiti receptivnost.

Implantacija ovisi i o zametku

Neuspješna implantacija ne smije se automatski pripisati maternici ili endometriju. Velik dio ranih implantacijskih neuspjeha povezan je s kromosomskim i razvojnim nepravilnostima zametka, čija učestalost raste s dobi žene.

Ponavljani implantacijski neuspjeh

Jedan neuspješan embrio-transfer nije neuobičajen i sam po sebi ne znači da postoji bolest maternice ili endometrija. Ponavljani implantacijski neuspjeh nije jedinstvena dijagnoza niti se može odrediti samo prema unaprijed zadanom broju neuspjelih transfera.

Procjena uključuje dob žene, broj i razvojnu kvalitetu prenesenih zametaka, način pripreme endometrija, tehniku embrio-transfera, prethodne trudnoće i spontane pobačaje te nalaz maternice i njezine šupljine.

Komercijalni testovi receptivnosti endometrija, mikrobioma i imunoloških biljega nisu dio rutinske obrade svake žene s neplodnošću. Njihova primjena mora imati jasno medicinsko opravdanje jer za mnoge dodatne postupke nije dokazano da povećavaju vjerojatnost rođenja djeteta.

Kako se procjenjuju maternica i endometrij?

Obrada započinje anamnezom, ginekološkim pregledom i transvaginalnim ultrazvukom, a dodatne pretrage odabiru se prema simptomima, prethodnim trudnoćama i ultrazvučnom nalazu.

  • Transvaginalni ultrazvuk prikazuje položaj i veličinu maternice, miometrij, endometrij, miome i znakove adenomioze.
  • 3D ultrazvuk omogućuje prikaz koronarne ravnine maternice i detaljnu procjenu prirođenih anomalija.
  • Sonohisterografija – 3D SIS razdvaja stijenke maternične šupljine i poboljšava prikaz polipa, submukoznih mioma i priraslica.
  • Histeroskopija omogućuje izravan pregled šupljine maternice, uzimanje uzorka tkiva i liječenje određenih promjena.
  • Laparoskopija omogućuje pregled vanjske površine maternice, jajovoda, jajnika i zdjelice te istodobno liječenje odabranih patoloških promjena.
  • Magnetska rezonancija koristi se kada ultrazvučni nalaz nije jasan ili je potrebna detaljnija procjena složenih anomalija, adenomioze ili opsežnih mioma.
  • Biopsija endometrija provodi se ciljano kada postoji opravdana sumnja na kronični endometritis, hiperplaziju ili drugu bolest endometrija.

Histeroskopija i laparoskopija

Histeroskopija i laparoskopija međusobno su različite, ali komplementarne metode. Histeroskopijom se pregledava unutrašnjost maternice, dok se laparoskopijom procjenjuju maternica izvana, jajovodi, jajnici i ostali organi zdjelice.

Histeroskopijom se mogu odstraniti polipi i submukozni miomi, razdvojiti intrauterine priraslice ili liječiti septum maternice. Laparoskopija može biti potrebna kod endometrioze, priraslica u zdjelici, bolesti jajovoda, određenih mioma i drugih nalaza koji se ne mogu liječiti histeroskopskim putem.

Ovi zahvati nisu rutinski potrebni svakoj ženi s neplodnošću. Primjenjuju se kada simptomi, anamneza ili prethodni nalazi upućuju na promjenu čijim se liječenjem može poboljšati reprodukcijski ishod.

Histeroskopija i laparoskopija u liječenju neplodnosti

Kada je potrebno liječenje?

Pronalaženje promjene u maternici ne znači automatski da je potreban zahvat. Liječenje se razmatra kada postoji razumna vjerojatnost da nalaz smanjuje plodnost, povećava rizik spontanog pobačaja, uzrokuje simptome ili otežava provođenje postupka medicinski pomognute oplodnje.

Pri donošenju odluke uzimaju se u obzir dob žene, trajanje neplodnosti, ovarijska rezerva, vrsta i položaj promjene, deformacija maternične šupljine, prethodne trudnoće i gubitci trudnoće te planira li se spontano začeće, inseminacija ili IVF.

Cilj obrade nije pronaći bilo kakvu nepravilnost, nego prepoznati promjenu čijim se liječenjem može stvarno poboljšati reprodukcijski ishod.

Povezane teme

Detaljnije informacije o bolestima maternice, ultrazvučnoj dijagnostici i operacijskom liječenju neplodnosti dostupne su u povezanim temama.

Individualna procjena maternice i endometrija

Ultrazvučni ili histeroskopski nalaz treba procijeniti zajedno s dobi žene, trajanjem neplodnosti, ovarijskom rezervom i ostalim čimbenicima plodnosti. Obrada se planira individualno kako bi se izbjegle nepotrebne pretrage i zahvati bez jasne koristi.

Naručite pregled

Autor

Dr. sc. Vesna Harni, specijalist ginekologije i opstetricije, Poliklinika Harni | Zagreb

Napomena: Sadržaj je informativan i ne zamjenjuje liječnički pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika.