Maternica, endometrij i implantacija
Ashermanov sindrom i neplodnost
Ashermanov sindrom označava intrauterine priraslice povezane s poremećajem menstruacije, boli, neplodnošću ili gubitkom trudnoće. Priraslice spajaju suprotne stijenke maternice, smanjuju funkcionalnu površinu endometrija i mogu otežati implantaciju.
Što je Ashermanov sindrom?
Intrauterine priraslice nastaju kada se nakon oštećenja bazalnog sloja endometrija između suprotnih stijenki maternice stvore vezivni tračci ili šire ožiljne plohe. Mogu biti tanke i prozirne, ali i čvrste, guste i prožete mišićnim tkivom.
Naziv Ashermanov sindrom pravilno se upotrebljava kada su priraslice povezane s poremećajem menstruacije, boli, neplodnošću ili gubitkom trudnoće. Manja slučajno pronađena priraslica bez simptoma ne mora predstavljati klinički sindrom.
Kako nastaju intrauterine priraslice?
Najčešće nastaju nakon ozljede endometrija povezane s trudnoćom, osobito nakon instrumentalnog pražnjenja maternice zbog spontanog ili zadržanog pobačaja te uklanjanja zaostalih dijelova posteljice nakon porođaja. Rizik povećavaju ponovljene kiretaže, infekcija endometrija i opsežniji zahvati unutar maternične šupljine, uključujući liječenje submukoznih mioma.
Vjerojatnost nastanka priraslica ne ovisi samo o vrsti zahvata nego i o opsegu oštećenja, istodobnoj infekciji i broju prethodnih postupaka. U rijetkim slučajevima mogu biti povezane sa specifičnim infekcijama poput genitalne tuberkuloze.
Simptomi nakon zahvata na maternici
Na Ashermanov sindrom treba posumnjati kada menstruacije nakon pobačaja, porođaja, kiretaže ili drugog zahvata postanu izrazito oskudne ili potpuno izostanu. Ako endometrij i dalje reagira na hormone, a krv ne može slobodno otjecati, mogu se pojaviti ciklički grčevi i zdjelična bol uz vrlo oskudno ili odsutno krvarenje.
Priraslice mogu biti povezane i s neplodnošću, ponavljanim implantacijskim neuspjehom ili gubitkom trudnoće. U blažim oblicima menstruacije mogu ostati uredne, pa su podatci o prethodnim trudnoćama i zahvatima jednako važni kao obrazac krvarenja.
Kako priraslice utječu na plodnost?
Dio funkcionalnog endometrija može biti zamijenjen ožiljnim tkivom, a šupljina smanjena ili nepravilna. Time se smanjuje površina pogodna za implantaciju, može se otežati prolaz spermija ili zatvoriti područje ušća jajovoda. Ishod ovisi o opsegu bolesti, količini očuvanog endometrija, dobi žene i drugim čimbenicima plodnosti.
Kako se postavlja dijagnoza?
Transvaginalni ultrazvuk može pokazati tanak ili nepravilno oblikovan endometrij, prekide endometrijske linije ili područja koja se ne odvajaju, ali manje priraslice mogu ostati nevidljive. Sonohisterografija fiziološkom otopinom – 3D SIS – jasnije prikazuje sraštene dijelove jer se slobodne stijenke otvaraju, dok priraslice ostaju spojene.
Histerosalpingografija može pokazati nepravilnosti punjenja, ali ne omogućuje izravan pregled. Histeroskopija je najpouzdanija metoda jer prikazuje položaj, gustoću i opseg priraslica te omogućuje istodobno ciljano liječenje.
Histeroskopska adhezioliza
Cilj liječenja jest presjeći priraslice, ponovno oblikovati materničnu šupljinu, prikazati ušća jajovoda i sačuvati što više funkcionalnog endometrija. Zahvat se izvodi kroz rodnicu i vrat maternice, bez reza na trbušnoj stijenci. Tanke priraslice mogu se razdvojiti vrhom histeroskopa ili sitnim škaricama, dok guste i opsežne priraslice zahtijevaju postupno, vrlo oprezno oslobađanje šupljine.
Kod teških oblika anatomski orijentiri mogu biti skriveni, pa raste rizik perforacije i dodatnog oštećenja endometrija. Takve zahvate treba izvoditi iskusan histeroskopski kirurg, prema potrebi uz ultrazvučno navođenje.
Slijepa kiretaža nije liječenje
Budući da se priraslice tijekom slijepe kiretaže ne vide, takav postupak može dodatno oštetiti preostali zdravi endometrij. Intrauterine priraslice trebaju se liječiti ciljano, pod izravnom histeroskopskom kontrolom.
Kako se smanjuje rizik ponovnog srastanja?
Nakon adheziolize suprotne stijenke mogu ponovno srasti, osobito kod opsežnih i čvrstih priraslica. Ovisno o težini bolesti, mogu se primijeniti privremeni intrauterini balon ili drugi mehanički razdjelnik, hijaluronski gel, hormonska terapija i rana kontrolna histeroskopija. Nijedna pojedinačna metoda ne može potpuno spriječiti recidiv, a njihov učinak na konačnu stopu živorođenja nije jednako dobro dokazan.
Kontrolna histeroskopija omogućuje procjenu obnovljene šupljine i pravodobno razdvajanje novih tankih priraslica. Kod blažih oblika jedan zahvat može biti dovoljan, dok su kod teškog sindroma ponekad potrebni ponovljeni postupci.
Izgledi za trudnoću nakon liječenja
Prognoza je najbolja kod blagih i umjerenih priraslica uz očuvanu površinu funkcionalnog endometrija. Menstruacije nakon liječenja često postanu obilnije, ali povratak krvarenja sam po sebi ne dokazuje potpunu obnovu endometrija.
Kod teških oblika šupljinu nije uvijek moguće potpuno obnoviti, a endometrij može ostati tanak i nedovoljno funkcionalan. Na mogućnost trudnoće utječu i dob, ovarijska rezerva, stanje jajovoda, spermiogram i drugi uzroci neplodnosti.
Trudnoća nakon Ashermanova sindroma
Trudnoća je nakon uspješnog liječenja moguća, ali zahtijeva pažljivije praćenje. Prethodno oštećenje endometrija povezano je s većim rizikom spontanog pobačaja, prijevremenog porođaja, predležeće ili abnormalno prirasle posteljice te krvarenja tijekom i nakon porođaja.
Ginekologu koji prati trudnoću važno je navesti podatak o prethodnom Ashermanovu sindromu i histeroskopskoj adheziolizi kako bi se položaj i implantacija posteljice pravodobno procijenili.
Prevencija je osobito važna
Kada je moguće, zaostali sadržaj nakon pobačaja ili porođaja treba uklanjati ciljano, uz ultrazvučnu ili histeroskopsku kontrolu. Izbjegavanje nepotrebnih i ponovljenih slijepih kiretaža smanjuje rizik oštećenja bazalnog sloja endometrija.
Tri ključne poruke
- Promjena menstruacija nakon trudnoće ili zahvata zahtijeva procjenu šupljine.
- Priraslice se liječe ciljano, pod izravnom histeroskopskom kontrolom.
- Prognozu određuju opseg bolesti i količina očuvanog endometrija.
Pravodobna procjena maternične šupljine
Ako su menstruacije nakon pobačaja, porođaja ili zahvata postale izrazito oskudne ili su izostale, potrebno je procijeniti materničnu šupljinu. Rana dijagnoza i ciljano liječenje mogu sačuvati preostali endometrij.
Autor
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, ultrazvučnu procjenu, dijagnozu ni individualni plan liječenja.
