Osnove neplodnosti

Kada započeti obradu neplodnosti?

Author

Tim Poliklinike Harni

Date Published

Uvod u neplodnost

Kada započeti obradu neplodnosti?

Obrada neplodnosti najčešće se preporučuje nakon 12 mjeseci redovitih nezaštićenih spolnih odnosa ako je žena mlađa od 35 godina, odnosno nakon šest mjeseci ako ima 35 ili više godina. Nakon 40. godine, kao i kod neredovitih menstruacija, poznatih bolesti reproduktivnog sustava ili mogućeg muškog čimbenika, procjenu treba započeti bez odgađanja.

Pravilo 12 mjeseci i šest mjeseci

Kod para koji ima redovite spolne odnose bez kontracepcije, a nema poznatih čimbenika koji bi mogli smanjiti plodnost, vrijeme početka obrade ponajprije ovisi o dobi žene.

Žena mlađa od 35 godina

Obrada se najčešće započinje ako trudnoća nije nastala nakon 12 mjeseci redovitih nezaštićenih odnosa.

Žena od 35 do 39 godina

Procjena se preporučuje nakon šest mjeseci pokušavanja jer se s dobi smanjuju ovarijska rezerva i kvaliteta jajnih stanica.

Žena od 40 godina ili starija

Preporučuje se razgovor i procjena bez duljeg čekanja, često već prije početka ili na samom početku pokušavanja.

Poznati čimbenik rizika

Obrada se započinje odmah, neovisno o dobi i trajanju pokušavanja.

Ove vremenske granice nisu stroga administrativna pravila. Njihov je cilj spriječiti nepotrebnu obradu para koji ima dobru mogućnost prirodnog začeća, ali i izbjeći gubitak dragocjenog vremena kada postoje dobni ili medicinski razlozi za raniji postupak.

Dob žene određuje koliko dugo je razumno čekati

Broj folikula i kvaliteta jajnih stanica smanjuju se s dobi. Menstruacije i ovulacije mogu ostati redovite, iako se reproduktivni potencijal jajnika već smanjio.

Zato isto trajanje pokušavanja nema jednako značenje kod žene od 28, 36 ili 42 godine. Nakon 35. godine vrijeme postaje važan dio dijagnostičkog i terapijskog plana.

Kada ne treba čekati

Obradu treba započeti bez uobičajenog čekanja od šest ili 12 mjeseci ako anamneza, simptomi ili raniji nalazi upućuju na mogući poremećaj plodnosti kod jednoga ili oba partnera.

Poznati čimbenik rizika › Rana procjena › Ciljana dijagnostika › Individualni plan

Rano započinjanje obrade ne znači da će odmah biti potrebno liječenje ili izvantjelesna oplodnja. Cilj je pravodobno utvrditi postoji li problem i procijeniti koliko je vremena razumno ostaviti za prirodno začeće.

Razlozi za obradu bez odgađanja

Poznate bolesti, simptomi ili reproduktivna anamneza mogu opravdati procjenu već prije nego što par ispuni vremensku definiciju neplodnosti.

Neredovite menstruacije

Ciklusi koji su vrlo dugi, izrazito promjenjivi ili rijetki mogu upućivati na neredovitu ovulaciju.

Izostanak menstruacije

Amenoreja može biti povezana s trudnoćom, hipotalamičkim, hipofiznim, ovarijskim ili drugim endokrinim poremećajem.

Poznata endometrioza

Endometrioza može utjecati na anatomiju zdjelice, jajnike, jajovode, ovarijsku rezervu i implantaciju.

Bolesti ili operacije jajovoda

Raniji salpingitis, hidrosalpinks, izvanmaternična trudnoća ili operacija mogu smanjiti prohodnost i funkciju jajovoda.

Smanjena ovarijska rezerva

Raniji niski AMH, malen broj antralnih folikula ili operacije jajnika mogu zahtijevati raniji reproduktivni plan.

Poznati muški čimbenik

Promijenjen spermiogram, operacija testisa, kriptorhizam, varikokela ili liječenje koje oštećuje spermatogenezu opravdavaju ranu obradu.

Liječenje koje ugrožava plodnost

Kemoterapija, radioterapija i određeni operacijski zahvati mogu oštetiti jajnike, maternicu, testise ili sjemene putove.

Seksualne poteškoće

Vaginizam, bolni odnosi, erektilna disfunkcija ili poremećaj ejakulacije mogu onemogućiti redovite odnose u plodnom razdoblju.

Neredoviti ciklusi i izostanak ovulacije

Kod većine žena s pravilnim menstrualnim ciklusima ovulacija se vjerojatno događa redovito. Vrlo dugi, rijetki ili nepredvidivi ciklusi povećavaju sumnju na poremećaj ovulacije.

Ranu procjenu opravdavaju:

  • izostanak menstruacije tijekom tri mjeseca ili dulje, ako trudnoća nije uzrok
  • ciklusi koji se učestalo produljuju iznad približno 35 dana
  • vrlo promjenjivi razmaci između menstruacija
  • izražen hiperandrogenizam, hirzutizam ili naglo pogoršanje akni
  • galaktoreja izvan trudnoće i dojenja
  • simptomi bolesti štitnjače
  • naglo mršavljenje, poremećaj hranjenja ili pretjerano tjelesno opterećenje

Uzroci mogu uključivati PMOS, hipotalamičku amenoreju, hiperprolaktinemiju, bolesti štitnjače, prijevremenu insuficijenciju jajnika i druge endokrine ili sistemske poremećaje.

Hormonska podloga ovulacije detaljno je objašnjena u člancima Reprodukcijska endokrinologija i Hormonska regulacija ovulacije.

Krvarenje nije uvijek dokaz ovulacije

Menstrualno ili nepravilno uterino krvarenje može nastati i bez prethodne ovulacije. Zato samo prisutnost krvarenja ne potvrđuje uredno sazrijevanje folikula i nastanak žutog tijela.

Kada postoji sumnja, ovulacija se procjenjuje prema obrascu ciklusa, ultrazvučnom praćenju i progesteronu određenom u odgovarajuće vrijeme.

Endometrioza, bol i ranije operacije

Žena s poznatom endometriozom, endometriomom jajnika, izraženom dismenorejom ili kroničnom zdjeličnom boli ne treba nužno čekati godinu dana prije razgovora o plodnosti.

Na odluku o vremenu obrade utječu:

  • životna dob
  • trajanje pokušavanja
  • lokalizacija i opseg endometrioze
  • prisutnost endometrioma
  • ranije operacije jajnika
  • ovarijska rezerva
  • prohodnost jajovoda
  • nalaz spermiograma partnera

Kirurško liječenje nije automatski prvi korak kod svake žene s endometriozom i neplodnošću. Operacija jajnika može ukloniti bolest, ali istodobno smanjiti dio zdravog ovarijskog tkiva, pa se odluka mora donositi individualno.

Ranije upale i moguća oštećenja jajovoda

Jajovodi imaju važnu ulogu u prihvatu jajne stanice, oplodnji i prijenosu ranog embrija prema maternici. Njihova prohodnost ne može se procijeniti prema pravilnosti menstruacija ili urednom ginekološkom ultrazvuku.

Raniju provjeru prohodnosti treba razmotriti nakon:

  • zdjelične upalne bolesti
  • klamidijske ili gonokokne infekcije
  • salpingitisa ili hidrosalpinksa
  • izvanmaternične trudnoće
  • operacije jajovoda ili male zdjelice
  • teške endometrioze
  • priraslica u maloj zdjelici

Prohodnost se može procijeniti ultrazvučnim kontrastnim postupkom HyCoSy, rendgenskim HSG-om ili drugim metodama prema kliničkoj situaciji.

Uredan ultrazvuk ne potvrđuje prohodnost jajovoda

Rutinskim transvaginalnim ultrazvukom jajovodi se najčešće ne vide ako nisu prošireni ili promijenjeni.

Za dokaz prohodnosti potrebno je pratiti prolazak kontrastnog sredstva kroz jajovode posebnom ultrazvučnom ili rendgenskom tehnikom.

Kada ranije procijeniti ovarijsku rezervu

Ovarijska rezerva opisuje količinu preostalih folikula i očekivani odgovor jajnika na stimulaciju. Ne predstavlja samostalan test prirodne plodnosti, ali može biti važna za planiranje vremena i vrste liječenja.

Ranija procjena može biti opravdana kod:

  • žene starije od 35 godina koja planira trudnoću
  • ranije operacije jajnika
  • endometrioma ili endometrioze jajnika
  • kemoterapije ili zračenja
  • prijevremene insuficijencije jajnika u obitelji
  • vrlo kratkih ili neredovitih ciklusa
  • poznate genetske bolesti povezane s ovarijskom funkcijom
  • ranije slabog odgovora na stimulaciju

Procjena se najčešće temelji na dobi, AMH-u i ultrazvučnom broju antralnih folikula, uz prema potrebi FSH i estradiol na početku ciklusa.

Nizak AMH ne znači da je prirodna trudnoća nemoguća

AMH ponajprije opisuje broj malih folikula i očekivani odgovor na stimulaciju. Ne mjeri izravno kvalitetu jajnih stanica, prohodnost jajovoda, funkciju spermija ni implantaciju.

Nalaz se uvijek tumači zajedno s dobi, menstrualnim ciklusom, ultrazvukom i reproduktivnim planom.

Kada odmah obraditi muškog partnera

Muški čimbenik može biti jedini ili dio zajedničkog uzroka neplodnosti. Spermiogram je jednostavan i važan rani korak koji treba učiniti paralelno s procjenom žene.

Obradu ne treba odgađati ako postoji:

  • ranije promijenjen spermiogram
  • nespušteni testis ili operacija testisa
  • varikokela
  • upala testisa ili epididimisa
  • ozljeda ili torzija testisa
  • operacija prepona, zdjelice ili prostate
  • kemoterapija ili zračenje
  • primjena anaboličkih steroida ili testosterona
  • erektilna ili ejakulacijska disfunkcija
  • poznata genetska ili hormonska bolest

Ako je prvi spermiogram promijenjen, nalaz se često ponavlja jer se proizvodnja spermija i sastav ejakulata mogu mijenjati pod utjecajem bolesti, temperature, lijekova i drugih čimbenika.

Zašto oba partnera treba procjenjivati istodobno

Muški čimbenik je čest

Promjene spermija mogu biti jedini uzrok ili se pojaviti zajedno sa ženskim čimbenikom.

Spermiogram je rani korak

Nalaz može brzo promijeniti smjer i opseg daljnje obrade para.

Česti su kombinirani čimbenici

Blaža odstupanja kod oba partnera zajedno mogu znatno smanjiti vjerojatnost prirodne trudnoće.

Štedi se reproduktivno vrijeme

Paralelna obrada smanjuje nepotrebno čekanje između procjene žene i muškarca.

Što znači redovito pokušavanje

Vremenska definicija neplodnosti pretpostavlja da je par tijekom razdoblja pokušavanja imao dovoljno česte spolne odnose bez kontracepcije.

Za većinu parova odnosi svaka dva do tri dana tijekom ciklusa omogućuju da spermiji budu prisutni u reproduktivnom sustavu u vrijeme ovulacije. Nije nužno precizno odrediti samo jedan dan.

Ako su odnosi rijetki, ograničeni samo na pretpostavljeni dan ovulacije ili otežani zbog boli, smanjenog libida, erektilne disfunkcije, vaginizma, radne odvojenosti ili drugih razloga, trudnoća može izostajati i bez primarnog poremećaja stvaranja spolnih stanica.

Plodno razdoblje traje nekoliko dana

Spermiji u povoljnim uvjetima mogu preživjeti nekoliko dana, dok je jajna stanica sposobna za oplodnju znatno kraće nakon ovulacije.

Zato najveća vjerojatnost začeća postoji kada se odnosi događaju tijekom nekoliko dana koji prethode ovulaciji i oko samog dana ovulacije.

Treba li pregled učiniti prije početka pokušavanja

Prekoncepcijski pregled nije isto što i obrada neplodnosti. Može biti koristan prije planirane trudnoće kako bi se procijenilo opće zdravlje, terapija, cijepljenje, životne navike i postojeće bolesti.

Razgovor prije pokušavanja osobito je opravdan kod:

  • žene starije od 35 godina
  • kroničnih bolesti ili redovite terapije
  • ranijih komplikacija trudnoće
  • genetskih bolesti u obitelji
  • ranijeg liječenja tumora
  • poznate endometrioze ili bolesti jajnika
  • operacija maternice, jajovoda ili testisa
  • potrebe za očuvanjem plodnosti

Takav pregled ne može jamčiti brzo začeće, ali može prepoznati rizike i omogućiti pravodobno prilagođavanje liječenja ili reproduktivnog plana.

Kako započinje obrada žene

Početna procjena ne mora odmah uključivati sve moguće pretrage. Odabire se prema dobi, ciklusima, simptomima, trajanju pokušavanja i ranijim bolestima.

Razgovor i anamneza

Procjenjuju se menstrualni ciklusi, ranije trudnoće, bolesti, operacije, lijekovi, infekcije i trajanje pokušavanja.

Ginekološki ultrazvuk

Prikazuju se maternica, endometrij i jajnici te mogući miomi, polipi, ciste, endometriomi ili anomalije.

Procjena ovulacije

Temelji se na ciklusu, folikulometriji i prema potrebi progesteronu u lutealnoj fazi.

Ovarijska rezerva

Procjenjuje se prema dobi, AMH-u i broju antralnih folikula kada je to klinički opravdano.

Prohodnost jajovoda

Provjerava se postupkom HyCoSy, HSG-om ili drugom odgovarajućom metodom.

Ciljani hormoni

TSH, prolaktin, androgeni i drugi hormoni određuju se prema ciklusu i kliničkoj sumnji.

Kako započinje obrada muškarca

Početna obrada muškog partnera temelji se na reproduktivnoj i zdravstvenoj anamnezi te spermiogramu.

Spermiogram procjenjuje:

  • volumen ejakulata
  • koncentraciju i ukupan broj spermija
  • pokretljivost
  • morfologiju
  • vitalnost kada je potrebna
  • druge značajke sjemene tekućine

Promijenjen nalaz može zahtijevati ponavljanje, androloški ili urološki pregled, hormone, ultrazvuk, mikrobiološku ili genetsku obradu, ovisno o vrsti i težini odstupanja.

Jedan promijenjeni spermiogram nije uvijek konačna dijagnoza

Parametri sjemena prirodno variraju. Na njih mogu privremeno utjecati febrilna bolest, lijekovi, toplina, razdoblje apstinencije, toksini i životne navike.

Zato se nalaz, osobito ako je promijenjen, procjenjuje u kliničkom kontekstu i prema potrebi ponavlja.

Što se procjenjuje u početnoj obradi para

Temeljna obrada treba odgovoriti na nekoliko ključnih pitanja bez nepotrebnog odgađanja ili nekritičkog širenja dijagnostike.

Događa li se ovulacija?

Procjenjuju se menstrualni ciklusi, razvoj folikula i funkcija žutog tijela.

Kakva je ovarijska rezerva?

Dob, AMH i antralni folikuli pomažu planiranju vremena i intenziteta liječenja.

Jesu li jajovodi prohodni?

Prohodnost je nužna za prirodno začeće i inseminaciju.

Postoji li promjena maternice?

Procjenjuju se endometrij, miomi, polipi, anomalije i priraslice.

Kakav je spermiogram?

Procjenjuju se broj, pokretljivost, morfologija i druge značajke spermija.

Postoje li zajednički čimbenici?

Više blažih odstupanja može zajednički značajno smanjiti mogućnost začeća.

Koje pretrage nisu potrebne svima

Obrada neplodnosti treba biti ciljana. Velik broj pretraga ne znači nužno kvalitetniju dijagnostiku.

Imunološke, trombofilijske, napredne genetske, mikrobiomske i druge specijalizirane pretrage ne rade se rutinski svakom paru bez jasne indikacije.

Svaka pretraga treba odgovoriti na konkretno pitanje:

  • može li objasniti izostanak trudnoće
  • hoće li rezultat promijeniti liječenje
  • je li metoda dovoljno pouzdana
  • donosi li korist veću od troška, nelagode ili mogućnosti pogrešnog zaključka

Obrada ne mora završiti pronalaskom jednoga uzroka

Kod nekih parova postoji više manjih čimbenika, a kod drugih osnovne pretrage ne pokažu jasno odstupanje.

Cilj obrade nije samo imenovati bolest, nego procijeniti stvarnu vjerojatnost prirodne trudnoće i odabrati najrazumniji sljedeći korak.

Što ako par pokušava kraće od preporučenog vremena

Par mlađe dobi, s pravilnim ciklusima, redovitim odnosima i bez čimbenika rizika najčešće može nastaviti pokušavati do navršenih 12 mjeseci.

Ipak, razgovor s ginekologom može biti koristan ako postoji zabrinutost, nejasnoća oko ciklusa, poteškoća s određivanjem plodnog razdoblja ili potreba za prekoncepcijskim savjetovanjem.

Takav razgovor ne mora automatski pokrenuti punu obradu. Ponekad je dovoljno objasniti ovulaciju, učestalost odnosa, folnu kiselinu, životne navike i situacije u kojima se treba javiti ranije.

Što ako je trudnoća ranije već nastala

Prethodna trudnoća ne isključuje sekundarnu neplodnost. Dob i reproduktivno zdravlje oba partnera mogu se promijeniti, a nakon trudnoće, operacije ili infekcije mogu nastati novi čimbenici.

Za početak obrade sekundarne neplodnosti vrijede slična vremenska pravila kao i kod primarne neplodnosti:

  • 12 mjeseci ako je žena mlađa od 35 godina
  • šest mjeseci ako ima 35 ili više godina
  • odmah kod poznatog čimbenika rizika ili nakon 40. godine

Ishod prethodne trudnoće također je važan dio anamneze, uključujući spontani pobačaj, izvanmaterničnu trudnoću, prijevremeni porod ili komplikacije posteljice.

Najčešće pogreške prije početka obrade

Predugo čekanje nakon 35. godine

Redovite menstruacije ne zaustavljaju dobno smanjenje kvalitete jajnih stanica.

Obrada samo žene

Muški čimbenik treba procjenjivati istodobno, počevši od spermiograma.

Oslanjanje samo na AMH

AMH ne opisuje sve dijelove plodnosti i nije test kojim se dokazuje ili isključuje prirodno začeće.

Progesteron uvijek 21. dana

Vrijeme mjerenja treba prilagoditi ovulaciji i očekivanoj menstruaciji.

Pretpostavka da uredan ultrazvuk znači prohodne jajovode

Prohodnost zahtijeva posebnu kontrastnu pretragu.

Nekritičko mnoštvo pretraga

Specijalizirani testovi bez jasne indikacije mogu povećati trošak i stvoriti zbunjujuće nalaze bez dokazane koristi.

Od obrade prema liječenju

Nakon početne procjene liječnik razmatra dob žene, trajanje neplodnosti, ovarijsku rezervu, ovulaciju, prohodnost jajovoda, maternicu, spermiogram i reproduktivne želje para.

Daljnji plan može uključivati:

  • nastavak prirodnog pokušavanja tijekom određenog vremena
  • praćenje ovulacije i ciljane odnose
  • liječenje hormonskog ili općeg zdravstvenog poremećaja
  • indukciju ovulacije
  • operacijsko liječenje jasno odabrane promjene
  • inseminaciju
  • IVF ili ICSI
  • očuvanje plodnosti ili druge individualne mogućnosti

Najjednostavniji postupak nije uvijek i najprimjereniji, kao što ni IVF nije automatski potreban svakom paru. Izbor ovisi o tome koja mogućnost pruža razumnu vjerojatnost uspjeha u raspoloživom reproduktivnom vremenu.

Pravodobna obrada ne znači prerano liječenje

Procjena može pokazati da par ima dobru mogućnost prirodnog začeća i da je opravdano nastaviti pokušavati.

Vrijednost rane obrade je u tome što razlikuje parove koji mogu sigurno pričekati od onih kod kojih bi odgađanje moglo smanjiti mogućnost uspješnog liječenja.

Uvod u neplodnost

Temeljne teme objašnjavaju što je neplodnost, kada započeti procjenu, kako nastaje trudnoća i kako se plodnost mijenja tijekom života.

Povezane teme

Početak obrade povezan je s dobi, ovulacijom, ovarijskom rezervom, funkcijom jajovoda i istodobnom procjenom muškog partnera.

Ne odgađajte procjenu kada postoji razlog za raniju obradu

Ako je žena starija od 35 godina, menstruacije su neredovite ili odsutne, postoji endometrioza, ranija bolest jajovoda, smanjena ovarijska rezerva ili mogući muški čimbenik, obradu je opravdano započeti ranije.

Naručite pregled

Autor

Dr. sc. Vesna Harni, specijalist ginekologije i opstetricije, Poliklinika Harni | Zagreb

Stručni sadržaji Poliklinike Harni pripremaju se s ciljem jasnog, odgovornog i pacijenticama razumljivog informiranja o pravodobnom započinjanju obrade neplodnosti i istodobnoj procjeni oba partnera.

Napomena: Sadržaj na ovoj stranici služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Vrijeme početka obrade određuje se prema dobi, trajanju pokušavanja, menstrualnom ciklusu, ranijim bolestima i nalazima oba partnera.