Upalna bolest crijeva i trudnoća
Chronova bolest i ulcerozni kolitis dva su glavna oblika upalne bolesti crijeva (IBD - inflammatory bowel disease) koje spadaju u neizlječiva kronična idiopatska autoimuna stanja i prvenstveno zahvaćaju probavni trakt. Upalna bolest crijeva donosi ženama niz zabrinutosti tijekom trudnoće, osobito kada su u pitanju terapija lijekovima i sva moguća povezana stanja. No, došlo je do velikih pozitivnih pomaka u sigurnijem praćenju trudnoće i porođaja za majke i njihove bebe. Žene s upalnom bolesti crijeva koje žele trudnoću će se morati pomno pratiti sa strane gastroenterologa i ginekologa opstetričara.
Mogućnosti za žene u reproduktivnoj dobi
U prethodnim godinama se ženama s upalnom bolesti crijeva savjetovalo da ne zanose i nemaju djecu. Smatralo se da žene, posebno s Crohnovom bolesti, mogu imati nepovoljan ishod trudnoće kao što je prijevremeni porođaj, urođene mane djeteta te pogoršanje upalne crijevne bolesti. Smatralo se da je ulcerozni kolitis povezan s neplodnošću. Sada je poznato da rizici nisu toliko značajni kako se nekad mislilo, pogotovo kada se upalna crijevna bolest liječi kako treba. Ove pogrešne procjene i dalje postoje u javnosti pa neke žene s upalnom bolesti crijeva mogu odgoditi ili odustati od trudnoće misleći da su im niske šanse za zdravo dijete ili da će doći do prelaska njihove bolesti na dijete. Žene s upalnom bolesti crijeva obično imaju manje obitelji nego žene koje nemaju upalnu crijevnu bolest, iako to može biti djelomično i zbog rasnog i obrazovnog statusa pacijentica s upalnom bolesti crijeva.
Članovi obitelji bolesnica s upalnom bolesti crijeva imaju 3-20 puta veći rizik za nastanak bolesti nego opća populacija. Iako je tako, većina pacijentica (više od 80%) nema članove obitelji s upalnom bolesti crijeva. Međutim, žene kojima je upalna crijevna bolest dijagnosticirana tijekom zadnjih 6 mjeseci treba savjetovati da odgode trudnoću za oko 6 mjeseci zbog rizika od prijevremenog porođaja.
Aktivna bolest u vrijeme začeća
Upalna bolest crijeva se često navodi kao "bolest mladih." Dobni vrh u dijagnosticiranju upalnih bolesti crijeva je kod adolescenata te mladih muškaraca i žena u dobi između 15 i 25 godina. S obzirom da je ovo razdoblje jedno od najplodnijih u žena i s obzirom da je upalna bolest crijeva često stanje, opstetričari vjerojatno imaju prilike vidjeti mlade trudnice s Crohnovom bolesti i ulceroznim kolitisom. Upalnu crijevnu bolest karakteriziraju razdoblja aktivacije i remisije, a cilj liječenja je remisija s oporavkom sluznice probavnog trakta. Važno je planirati trudnoću u vrijeme remisije i odsutnosti simptoma bolesti, kada su izgledi za zdravu trudnoću i povoljan ishod trudnoće najveći, Na taj način bi trebalo i savjetovati buduće majke.
Tijek bolesti kroz trudnoću
Općenito su studije o trudnicama s upalnom bolesti crijeva pokazale sklonost aktivnoj fazi bolesti tijekom trudnoće, ako je bolest bila aktivna u trenutku začeća. I obrnuto, bolest je bila u remisiji tijekom trudnoće, ako je žena ostvarila trudnoću u fazi kada je bolest mirovala. U žena koje imaju ozbiljan aktivni oblik Crohnove bolesti tijekom začeća postoji povećan rizik od prijevremenog porođaja. Međutim, trudnice s aktivnom Crohnovom bolesti nemaju veći rizik za porod djeteta s niskom porođajnom težinom, intrauterini zastoj rasta ili prirođene anomalije. Žene s upalnom bolesti crijeva treba savjetovati da izbjegnu trudnoću najmanje tri mjeseca nakon njihove zadnje aktivne faze bolesti.
Dokazi nisu jedinstveni o tome kako aktivna bolesti tijekom trudnoće utječe na upalnu crijevnu bolest nakon poroda, no najveća studija koja je do sada učinjena pokazuje da žene mogu imati manji broj epizoda aktivne bolesti nakon trudnoće. Žene s dugogodišnjom Crohnovom bolesti i one s ulceroznim kolitisom mogu imati veći rizik za aktivne epizode upalne bolesti crijeva za vrijeme trudnoće. Tu je i rizik ponovne pojave ulceroznog kolitisa nakon porođaja.
Žene kod kojih se tijekiom trudnoće javi aktivna epizoda upalne bolesti crijeva treba liječiti da bi se postigao najbolji mogući ishod trudnoće i kako bi se izbjegle komplikacije poput niske porođajne težine i prijevremenog poroda. Postoji nekoliko načina liječenja upalne crijevne bolesti (s izuzetkom metotreksata i talidomida) koji se mogu relativno sigurno upotrijebiti u trudnoći.
Lijekovi u trudnoći
Sulfasalazin i mezalamin / 5-aminosalicilati, spadaju u kategoriju B za trudnoću i općenito se smatra da se ti lijekovi sa sigurnošću mogu koristiti za liječenje upalne crijevne bolesti u trudnica. Nekoliko studija koje su učinjene u žena koje su imale upalnu crijevnu bolest i koristile sulfasalazin tijekom trudnoće nisu mogle razlikovati učinke lijekova u odnosu na učinke bolesti na ishod trudnoće. Dok su neke od tih studija pokazale blagi porast mrtvorođenosti, prijevremenog poroda, prirođenih malformacija i prijevremenog poroda, ostale nisu pokazale povezanost s lošim ishodima trudnoće. Međutim, sulfasalazin ometa sposobnost tijela da apsorbira folnu kiselinu pa trudnice s upalnom bolesti crijeva i one žene planirajutrudnoću a uzimaju sulfasalazin trebaju dobiti odgovarajuće doze folne kiseline.
6-merkaptopurin i azatioprin: Neke studije su pokazale da je upotreba 6-merkaptopurina i azatioprina u trudnica s upalnom bolesti crijeva povezana s povećanim rizikom za prijevremeni porođaj, prirođene grešake i perinatalnu smrtnost, ali učinci bolesti u odnosu na učinke lijekova mogu promijeniti rezultate. Nekoliko drugih studija nije pronašlo bilo kakvu vezu između 6-merkaptopurina ili azatioprina i prijevremenog poroda, niske porođajne težine, neonatalnih nepovoljnih ishoda ili prirođenih anomalija. Ovi imunosupresivni lijekovi su u kategoriji D za trudnoću i poznato je da prolaze kroz placentu, a pronađeni su u krvi pupkovine. Postoji zabrinutost da izlaganje tijekom trudnoće može dovesti do rađanja beba s anemijom. Općenito je prihvaćeno da terapiju s 6-merkaptopurinom ili azatioprinom treba nastaviti tijekom trudnoće, ako ti lijekovi učinkovito održavaju remisiju u trudnica s IBD.
Kortikosteroidi: Ova klasa lijekova spada u kategoriju C za trudnoću. Bilo je nekih zabrinutosti zbog povećanog rizika za rascjep nepca u žena koje uzimaju kortikosteroide tijekom prvog tromjesečja, ali nedavna velika studija nije potvrdila ovu povezanost. Navedeni lijekovi nisu povezani s drugim fetalnim abnormalnostima i mogu biti korisni u liječenju aktivnih epizoda upalne bolesti crijeva u trudnica.
Metotreksat i talidomid: Ova dva imunosupresivna lijeko spadaju u kategoriju X za trudnoću i ne bi ih trebalo koristiti tijekom trudnoće. Metotreksat je povezan s fetalnim skeletnim abnormalnostima fetusa i gubitkom trudnoće. Talidomid je dobro poznat kao uzrok malformacije ekstremiteta i drugih velikih maformacija. Metotreksat treba prekinuti u žena s upalnom bolesti crijeba najmanje tri mjeseca (ili konzervativnije, 6 mjeseci) prije početka planiranja trudnoće. Oba lijeka su dostupni za liječenje bolesnika s upalnom bolesti crijeva pod strogim nadzorom liječnika i samo sa strogom kontrolom rađanja i čestim testiranjima na trudnoću. Žene koje zatrudne tijekom uzimanja metotreksata ili talidomida trebaju opsežan pregled i nadzor da se prati stanje trudnoće.
Biološka terapija - anti TNF: Najnovija klasa lijekova koji se koriste za liječenje upalne crijevne bolesti su biološki lijekovi: anti-TNF lijekovi kao što su infliximab, certolizumab i adalimumab. TNF-alfa je važna komponenta u razvoju fetusa pa postoji zabrinutost da TNF blokatoir mogu ometati razvoj fetalnog imunološkog sustava. Ovi lijekovi se znatno kraće vrijeme upotrebljavaju u liječenju upalne bolesti crijeva te se njihova sigurnost tijekom trudnoće još uvijek određuje. Ovi lijekovi spadaju u kategoriju B za trudnoću te su i infliksimab i adalimumab pronađeni da prelaze posteljicu. Trenutna je preporuka da se liječenje ovim lijekovima zaustavi u trudnica s upalnom bolesti crijeva prije 30. tjedna trudnoće. Certolizumab ne prolazi kroz placentu. Najveća studija do danas u žena s upalnom bolesti crijeva koje uzimaju biološke lijekove nije pokazala nikakvu povezanost s fetalnim komplikacijama. Bebama rođenim od žena koje uzimaju biološke lijekove (bilo same ili u kombinaciji sa imunosupresivnim lijekovima) za vrijeme trudnoće ne treba davati nikakve žive vakcine barem do 6 mjeseci starosti.
Sigurnost za trudnice s upalnom bolesti crijeva
Žene s upalnom bolesti crijeva imaju danas veću šansu za zdravu trudnoću i dijete nego ikada prije. Dok se mnoge žene brinu pri uzimanju bilo kakvih lijekova tijekom trudnoće, trebalo bi ih upozoriti da održavanje remisije upalne bolesti crijeva u trudnoći stvara najbolje moguće uvjete za normalnu trudnoću i porođaj. Trudne bolesnice s upalnom bolesti crijeva treba poticati da nastave liječenje tijekom trudnoće, osobito kada je tretman učinkovit u sprječavanju aktivne epizode. Recidiv upalne bolesti crijeva u trudnoći treba odmah liječiti kako bi se smanjili rizici za fetus. Pacijentice (posebno one s ulceroznim kolitisom i dugogodišnjom Crohnovom bolesti) također treba upozoriti da imaju povećan rizik od recidiva nakon poroda.
dr. Vesna Harni