Crohnova bolest i ulcerozni kolitis
Crohnova bolest i ulcerozni kolitis dva su glavna oblika upalne bolesti crijeva (inflammatory bowel disease – IBD). Riječ je o kroničnim, idiopatskim autoimunim stanjima koja primarno zahvaćaju probavni trakt i mogu značajno utjecati na kvalitetu života. Trudnoća u žena s IBD-om donosi niz pitanja, osobito o sigurnosti lijekova, rizicima za dijete i mogućem pogoršanju bolesti. Unatoč tome, posljednjih je godina ostvaren velik napredak u praćenju trudnoće i porođaja, a većina žena s IBD-om danas može imati urednu i sigurnu trudnoću.
Žene koje planiraju trudnoću trebaju multidisciplinarno praćenje gastroenterologa i ginekologa–opstetričara, uz individualizirano planiranje terapije.
Reproduktivno zdravlje i mogućnosti za trudnoću
U prošlosti se ženama s IBD-om nerijetko savjetovalo izbjegavanje trudnoće zbog bojazni od komplikacija. Smatralo se da Crohnova bolest povećava rizik od prijevremenog poroda, urođenih malformacija i pogoršanja bolesti, dok se kod ulceroznog kolitisa navodila povezanost s neplodnošću.
Danas je poznato da su ti rizici znatno manji nego što se ranije mislilo, osobito kada se bolest dobro liječi i održava u remisiji. Ipak, u javnosti su još prisutne stare predrasude, pa žene katkad odgađaju trudnoću ili se boje da će bolest preći na dijete.
Važno je naglasiti:
- većina žena s IBD-om može ostvariti urednu trudnoću
- većina djece rođena od majki s IBD-om je zdrava
- nasljedni rizik postoji, ali većina bolesnica nema obiteljsku povijest IBD-a
Ženama kojima je IBD dijagnosticiran unutar posljednjih šest mjeseci savjetuje se odgoditi trudnoću oko šest mjeseci, zbog mogućeg povećanog rizika prijevremenog poroda.
Aktivnost bolesti u trenutku začeća
IBD najčešće počinje u adolescenciji i ranoj odrasloj dobi, što se poklapa s razdobljem najveće plodnosti. Bolest prolazi kroz faze aktivacije i remisije, a cilj liječenja je postizanje i održavanje remisije uz cijeljenje sluznice crijeva.
Trudnoću je najbolje planirati u razdoblju kada je bolest mirna i kada nema simptoma. Time se značajno povećava vjerojatnost uredne trudnoće i zdravog poroda.
Ako je bolest aktivna u trenutku začeća:
- veća je vjerojatnost pogoršanja tijekom trudnoće
- u žena s teškim aktivnim Crohnom može postojati povećan rizik od prijevremenog poroda
Ako je bolest u remisiji pri začeću:
- vrlo je velika vjerojatnost da će remisija potrajati i tijekom trudnoće
Opće je pravilo da trudnoću treba izbjegavati barem tri mjeseca nakon posljednje aktivne epizode.
Tijek IBD-a kroz trudnoću i nakon poroda
Tijekom trudnoće najvažniji čimbenik prognoze jest aktivnost bolesti na početku trudnoće. Najveća dostupna istraživanja pokazuju:
- žene koje zatrudne u remisiji najčešće ostaju stabilne cijelu trudnoću
- žene koje zatrudne tijekom aktivne faze često imaju pogoršanja tijekom trudnoće
- dugogodišnji Crohn i ulcerozni kolitis mogu biti povezani s većom učestalošću epizoda tijekom trudnoće
- nakon poroda može doći do recidiva, osobito u žena s ulceroznim kolitisom
Ako se tijekom trudnoće javi aktivna epizoda IBD-a, potrebno ju je liječiti pravodobno kako bi se smanjio rizik prijevremenog poroda i niske porođajne težine.
Lijekovi i trudnoća
Većina terapija za IBD može se sigurno koristiti u trudnoći, uz iznimku nekoliko lijekova. Cilj je održati remisiju jer je aktivna bolest veća opasnost za majku i dijete nego većina lijekova.
Aminosalicilati (sulfasalazin, mesalazin – 5-ASA)
Spadaju u kategoriju B i smatraju se sigurnima u trudnoći.
Sulfasalazin smanjuje apsorpciju folne kiseline – žene trebaju uzimati dodatnu folnu kiselinu prije trudnoće i kroz prvi trimestar.
Azatioprin i 6-merkaptopurin
Nalaze se u kategoriji D jer prolaze kroz posteljicu, no velika istraživanja pokazuju da, kada učinkovito održavaju remisiju, njihovo nastavak u trudnoći često donosi više koristi nego rizika.
Nema jasne povezanosti s prirođenim anomalijama ili niskom porođajnom težinom.
Kortikosteroidi
Kategorija C. Koriste se kada je potrebno kontrolirati pogoršanje bolesti. Novija istraživanja nisu potvrdila povećani rizik rascjepa nepca.
Metotreksat i talidomid – kontraindicirani
Spadaju u kategoriju X i ne smiju se koristiti u trudnoći.
Metotreksat treba prekinuti minimalno tri, a najbolje šest mjeseci prije planiranja trudnoće.
Biološka terapija (anti-TNF: infliksimab, adalimumab, certolizumab)
Biološki lijekovi postali su važan dio liječenja teškog IBD-a.
- infliksimab i adalimumab prelaze placentu; terapija se obično prekida prije 30. tjedna
- certolizumab gotovo ne prelazi kroz placentu i smatra se sigurnijim
Najveće studije zasad nisu pokazale povećan rizik anomalija ili komplikacija.
Djeci izloženoj biološkim lijekovima u trudnoći ne smiju se davati žive vakcine do navršene 6. mjeseca.
Sigurnost trudnoće u žena s IBD-om
Današnje smjernice jasno pokazuju da žene s upalnom bolesti crijeva imaju visoke izglede za normalnu trudnoću i zdravu bebu, pod uvjetom da se bolest drži pod kontrolom.
Ključne preporuke:
- trudnoću planirati u remisiji
- ne prekidati učinkovitu terapiju bez dogovora s liječnikom
- aktivnu bolest u trudnoći liječiti odmah
- biti svjestan mogućnosti recidiva nakon poroda
Održavanje remisije najbolji je način za sigurnu trudnoću i uredan porođaj.
Ovaj je članak nastao uz pomoć više uredničkih alata, uključujući umjetnu inteligenciju, kao dio uredničkog procesa. Prije objave, sadržaj su pregledali i odobrili urednici.
Dr. Vesna Harni
U prethodnim godinama se ženama s upalnom bolesti crijeva savjetovalo da ne zanose i nemaju djecu. Smatralo se da žene, posebno s Crohnovom bolesti, mogu imati nepovoljan ishod trudnoće kao što je prijevremeni porođaj, urođene mane djeteta te pogoršanje upalne crijevne bolesti. Smatralo se da je ulcerozni kolitis povezan s neplodnošću. Sada je poznato da rizici nisu toliko značajni kako se nekad mislilo, pogotovo kada se upalna crijevna bolest liječi kako treba. Ove pogrešne procjene i dalje postoje u javnosti pa neke žene s upalnom bolesti crijeva mogu odgoditi ili odustati od trudnoće misleći da su im niske šanse za zdravo dijete ili da će doći do prelaska njihove bolesti na dijete. Žene s upalnom bolesti crijeva obično imaju manje obitelji nego žene koje nemaju upalnu crijevnu bolest, iako to može biti djelomično i zbog rasnog i obrazovnog statusa pacijentica s upalnom bolesti crijeva.
Članovi obitelji bolesnica s upalnom bolesti crijeva imaju 3-20 puta veći rizik za nastanak bolesti nego opća populacija. Iako je tako, većina pacijentica (više od 80%) nema članove obitelji s upalnom bolesti crijeva. Međutim, žene kojima je upalna crijevna bolest dijagnosticirana tijekom zadnjih 6 mjeseci treba savjetovati da odgode trudnoću za oko 6 mjeseci zbog rizika od prijevremenog porođaja.
Upalna bolest crijeva se često navodi kao "bolest mladih." Dobni vrh u dijagnosticiranju upalnih bolesti crijeva je kod adolescenata te mladih muškaraca i žena u dobi između 15 i 25 godina. S obzirom da je ovo razdoblje jedno od najplodnijih u žena i s obzirom da je upalna bolest crijeva često stanje, opstetričari vjerojatno imaju prilike vidjeti mlade trudnice s Crohnovom bolesti i ulceroznim kolitisom. Upalnu crijevnu bolest karakteriziraju razdoblja aktivacije i remisije, a cilj liječenja je remisija s oporavkom sluznice probavnog trakta. Važno je planirati trudnoću u vrijeme remisije i odsutnosti simptoma bolesti, kada su izgledi za zdravu trudnoću i povoljan ishod trudnoće najveći, Na taj način bi trebalo i savjetovati buduće majke.
Općenito su studije o trudnicama s upalnom bolesti crijeva pokazale sklonost aktivnoj fazi bolesti tijekom trudnoće, ako je bolest bila aktivna u trenutku začeća. I obrnuto, bolest je bila u remisiji tijekom trudnoće, ako je žena ostvarila trudnoću u fazi kada je bolest mirovala. U žena koje imaju ozbiljan aktivni oblik Crohnove bolesti tijekom začeća postoji povećan rizik od prijevremenog porođaja. Međutim, trudnice s aktivnom Crohnovom bolesti nemaju veći rizik za porod djeteta s niskom porođajnom težinom, intrauterini zastoj rasta ili prirođene anomalije. Žene s upalnom bolesti crijeva treba savjetovati da izbjegnu trudnoću najmanje tri mjeseca nakon njihove zadnje aktivne faze bolesti.
Dokazi nisu jedinstveni o tome kako aktivna bolesti tijekom trudnoće utječe na upalnu crijevnu bolest nakon poroda, no najveća studija koja je do sada učinjena pokazuje da žene mogu imati manji broj epizoda aktivne bolesti nakon trudnoće. Žene s dugogodišnjom Crohnovom bolesti i one s ulceroznim kolitisom mogu imati veći rizik za aktivne epizode upalne bolesti crijeva za vrijeme trudnoće. Tu je i rizik ponovne pojave ulceroznog kolitisa nakon porođaja.
Žene kod kojih se tijekiom trudnoće javi aktivna epizoda upalne bolesti crijeva treba liječiti da bi se postigao najbolji mogući ishod trudnoće i kako bi se izbjegle komplikacije poput niske porođajne težine i prijevremenog poroda. Postoji nekoliko načina liječenja upalne crijevne bolesti (s izuzetkom metotreksata i talidomida) koji se mogu relativno sigurno upotrijebiti u trudnoći.
Sulfasalazin i mezalamin / 5-aminosalicilati, spadaju u kategoriju B za trudnoću i općenito se smatra da se ti lijekovi sa sigurnošću mogu koristiti za liječenje upalne crijevne bolesti u trudnica. Nekoliko studija koje su učinjene u žena koje su imale upalnu crijevnu bolest i koristile sulfasalazin tijekom trudnoće nisu mogle razlikovati učinke lijekova u odnosu na učinke bolesti na ishod trudnoće. Dok su neke od tih studija pokazale blagi porast mrtvorođenosti, prijevremenog poroda, prirođenih malformacija i prijevremenog poroda, ostale nisu pokazale povezanost s lošim ishodima trudnoće. Međutim, sulfasalazin ometa sposobnost tijela da apsorbira folnu kiselinu pa trudnice s upalnom bolesti crijeva i one žene planirajutrudnoću a uzimaju sulfasalazin trebaju dobiti odgovarajuće doze folne kiseline.
6-merkaptopurin i azatioprin: Neke studije su pokazale da je upotreba 6-merkaptopurina i azatioprina u trudnica s upalnom bolesti crijeva povezana s povećanim rizikom za prijevremeni porođaj, prirođene grešake i perinatalnu smrtnost, ali učinci bolesti u odnosu na učinke lijekova mogu promijeniti rezultate. Nekoliko drugih studija nije pronašlo bilo kakvu vezu između 6-merkaptopurina ili azatioprina i prijevremenog poroda, niske porođajne težine, neonatalnih nepovoljnih ishoda ili prirođenih anomalija. Ovi imunosupresivni lijekovi su u kategoriji D za trudnoću i poznato je da prolaze kroz placentu, a pronađeni su u krvi pupkovine. Postoji zabrinutost da izlaganje tijekom trudnoće može dovesti do rađanja beba s anemijom. Općenito je prihvaćeno da terapiju s 6-merkaptopurinom ili azatioprinom treba nastaviti tijekom trudnoće, ako ti lijekovi učinkovito održavaju remisiju u trudnica s IBD.
Kortikosteroidi: Ova klasa lijekova spada u kategoriju C za trudnoću. Bilo je nekih zabrinutosti zbog povećanog rizika za rascjep nepca u žena koje uzimaju kortikosteroide tijekom prvog tromjesečja, ali nedavna velika studija nije potvrdila ovu povezanost. Navedeni lijekovi nisu povezani s drugim fetalnim abnormalnostima i mogu biti korisni u liječenju aktivnih epizoda upalne bolesti crijeva u trudnica.
Metotreksat i talidomid: Ova dva imunosupresivna lijeko spadaju u kategoriju X za trudnoću i ne bi ih trebalo koristiti tijekom trudnoće. Metotreksat je povezan s fetalnim skeletnim abnormalnostima fetusa i gubitkom trudnoće. Talidomid je dobro poznat kao uzrok malformacije ekstremiteta i drugih velikih maformacija. Metotreksat treba prekinuti u žena s upalnom bolesti crijeba najmanje tri mjeseca (ili konzervativnije, 6 mjeseci) prije početka planiranja trudnoće. Oba lijeka su dostupni za liječenje bolesnika s upalnom bolesti crijeva pod strogim nadzorom liječnika i samo sa strogom kontrolom rađanja i čestim testiranjima na trudnoću. Žene koje zatrudne tijekom uzimanja metotreksata ili talidomida trebaju opsežan pregled i nadzor da se prati stanje trudnoće.
Biološka terapija - anti TNF: Najnovija klasa lijekova koji se koriste za liječenje upalne crijevne bolesti su biološki lijekovi: anti-TNF lijekovi kao što su infliximab, certolizumab i adalimumab.TNF-alfa je važna komponenta u razvoju fetusa pa postoji zabrinutost da TNF blokatoir mogu ometati razvoj fetalnog imunološkog sustava. Ovi lijekovi se znatno kraće vrijeme upotrebljavaju u liječenju upalne bolesti crijeva te se njihova sigurnost tijekom trudnoće još uvijek određuje. Ovi lijekovi spadaju u kategoriju B za trudnoću te su i infliksimab i adalimumab pronađeni da prelaze posteljicu. Trenutna je preporuka da se liječenje ovim lijekovima zaustavi u trudnica s upalnom bolesti crijeva prije 30. tjedna trudnoće. Certolizumab ne prolazi kroz placentu. Najveća studija do danas u žena s upalnom bolesti crijeva koje uzimaju biološke lijekove nije pokazala nikakvu povezanost s fetalnim komplikacijama. Bebama rođenim od žena koje uzimaju biološke lijekove (bilo same ili u kombinaciji sa imunosupresivnim lijekovima) za vrijeme trudnoće ne treba davati nikakve žive vakcine barem do 6 mjeseci starosti.
Žene s upalnom bolesti crijeva imaju danas veću šansu za zdravu trudnoću i dijete nego ikada prije. Dok se mnoge žene brinu pri uzimanju bilo kakvih lijekova tijekom trudnoće, trebalo bi ih upozoriti da održavanje remisije upalne bolesti crijeva u trudnoći stvara najbolje moguće uvjete za normalnu trudnoću i porođaj. Trudne bolesnice s upalnom bolesti crijeva treba poticati da nastave liječenje tijekom trudnoće, osobito kada je tretman učinkovit u sprječavanju aktivne epizode. Recidiv upalne bolesti crijeva u trudnoći treba odmah liječiti kako bi se smanjili rizici za fetus. Pacijentice (posebno one s ulceroznim kolitisom i dugogodišnjom Crohnovom bolesti) također treba upozoriti da imaju povećan rizik od recidiva nakon poroda.
dr. Vesna Harni
