Što je adenomioza?

Adenomioza je bolest u kojoj se žlijezde i stroma endometrija nalaze unutar miometrija, mišićnog sloja maternice. Okolno tkivo reagira zadebljanjem, upalom i promjenom građe, zbog čega maternica može postati povećana, osjetljiva i sklonija nepravilnim kontrakcijama.

Promjene mogu biti rasprostranjene većim dijelom stijenke, što nazivamo difuznom adenomiozom, ili ograničene na jedno područje kao fokalna adenomioza odnosno adenomiom. Suvremeni transvaginalni ultrazvuk i magnetska rezonancija omogućuju postavljanje dijagnoze bez kirurškog odstranjenja maternice.

Adenomioza i endometrioza nisu ista bolest

Kod adenomioze promjene se nalaze u stijenci maternice, dok se endometrioza razvija izvan nje, primjerice na jajnicima, potrbušnici, ligamentima, crijevu ili mokraćnom sustavu. Obje bolesti mogu uzrokovati bol, biti povezane s upalnim i hormonski ovisnim promjenama te utjecati na plodnost, a nerijetko postoje istodobno.

Endometrioza i adenomioza

Simptomi adenomioze

Dio žena nema nikakve tegobe. Kada su simptomi prisutni, najčešće se javljaju obilne ili produljene menstruacije, manjak željeza i anemija, bolne menstruacije koje se s vremenom pojačavaju, kronična zdjelična bol, osjećaj pritiska te duboka bol tijekom spolnog odnosa. Maternica može postati povećana, kuglasta i osjetljiva.

Na bolest treba osobito posumnjati kada se bol i krvarenje postupno pogoršavaju ili kada uz poznatu endometriozu postoje poteškoće sa začećem, ponavljani rani gubitci trudnoće ili neuspjesi implantacije.

Kako se postavlja dijagnoza?

Transvaginalni ultrazvuk prva je metoda izbora. Prema revidiranoj MUSA terminologiji razlikuju se izravni znakovi ektopičnog endometrijskog tkiva u miometriju i neizravne promjene mišićne stijenke. Dijagnoza se ne temelji na jednom nalazu, nego na njihovoj kombinaciji, simptomima i kliničkom kontekstu.

Izravni znakovi uključuju miometrijske ciste, hiperehogene otočiće te subendometrijske linije i pupoljke. Kuglast oblik maternice, asimetrično zadebljanje stijenke, lepezaste sjene, translezijska vaskularizacija te nepravilna ili prekinuta prijelazna zona neizravni su znakovi. Magnetska rezonancija koristi se kada ultrazvučni nalaz nije jasan, pri razlikovanju od mioma ili planiranju složenijeg liječenja.

Ultrazvuk u dijagnostici endometrioze i adenomioze

Kako adenomioza može utjecati na plodnost?

Maternica tijekom ciklusa ostvaruje fine koordinirane kontrakcije koje sudjeluju u transportu spermija, pripremi endometrija i implantaciji. Adenomioza može promijeniti kontraktilnost miometrija, prijelaznu zonu, lokalnu upalu, vaskularizaciju i receptivnost endometrija te tako otežati transport spermija i implantaciju embrija.

Utjecaj nije jednak u svih žena. Važni su dob, proširenost bolesti, zahvaćenost unutarnjeg miometrija, istodobna endometrioza ili miomi, ovarijska rezerva, stanje jajovoda i spermiogram partnera. Zato adenomiozu ne treba automatski proglasiti jedinim uzrokom neplodnosti.

Adenomioza, implantacija i IVF

Meta-analize opažajnih istraživanja povezuju adenomiozu s nižom stopom kliničke trudnoće i živorođenja te većim rizikom spontanog pobačaja nakon medicinski pomognute oplodnje. Ipak, rezultati nisu potpuno ujednačeni jer se razlikuju kriteriji dijagnoze, proširenost bolesti, dob žena i istodobna endometrioza.

Dijagnoza stoga ne znači da IVF neće uspjeti. Pri planiranju postupka procjenjuju se dob, ovarijska rezerva, broj i kvaliteta embrija, veličina maternice, ultrazvučni obrazac bolesti i prethodni pokušaji liječenja.

Treba li adenomiozu liječiti prije IVF-a?

Ne postoji jedan protokol prikladan za svaku ženu. Prije prijenosa embrija katkad se razmatra hormonsko smirivanje bolesti agonistom GnRH, ali novije sustavne analize nisu potvrdile pouzdano poboljšanje stope živorođenja. Takvo liječenje zato nije potrebno automatski kod svakog ultrazvučnog nalaza adenomioze.

Odluka se prilagođava simptomima, proširenosti bolesti, dobi, ovarijskoj rezervi i prethodnim neuspjesima. U žena kasnije reproduktivne dobi ili sa smanjenom ovarijskom rezervom moguća korist pripreme maternice mora se odvagnuti prema reproduktivnom vremenu izgubljenom odgodom postupka.

Liječenje boli i krvarenja

Kada žena trenutačno ne planira trudnoću, cilj je smanjiti bol i krvarenje, liječiti anemiju i poboljšati kvalitetu života. Nesteroidni protuupalni lijekovi mogu ublažiti bol, a traneksamična kiselina obilno krvarenje ako nema kontraindikacija. Manjak željeza treba nadoknaditi.

Hormonsko liječenje može uključivati intrauterini sustav s levonorgestrelom, gestagene, kombiniranu hormonsku kontracepciju te u odabranim slučajevima agoniste ili antagoniste GnRH. Ono može kontrolirati simptome, ali ne uklanja bolest i nije prikladno tijekom aktivnog pokušavanja trudnoće.

Kirurško i intervencijsko liječenje

Kirurško liječenje razmatra se kod jakih simptoma, neučinkovite konzervativne terapije ili velikih fokalnih promjena. U odabranih žena moguće je odstraniti adenomiom ili smanjiti opseg difuzne bolesti, ali granica prema zdravom miometriju često nije jasna. Nakon opsežnog zahvata trudnoću treba posebno planirati i pratiti zbog ožiljka na stijenci maternice.

Podatci o reproduktivnim ishodima nakon embolizacije arterija maternice i ablativnih metoda još su nedovoljni da bi one bile rutinski prvi izbor ženama koje žele trudnoću. Histerektomija je definitivno liječenje, ali dolazi u obzir samo kada žena više ne želi rađati.

Adenomioza i trudnoća

Većina žena s adenomiozom koje zatrudne rodi zdravo dijete. Na populacijskoj razini bolest je ipak povezana s povećanim rizikom pobačaja, prijevremenog porođaja, hipertenzivnih poremećaja, nepravilnog položaja posteljice, niže porođajne težine i poslijeporođajnog krvarenja. Sigurnost tih procjena ograničena je pretežno opažajnim podatcima i razlikama među istraživanjima.

Praćenje trudnoće prilagođava se proširenosti bolesti, načinu ostvarivanja trudnoće, dobi žene, prethodnim operacijama maternice i drugim opstetričkim čimbenicima rizika.