Datum zadnje izmjene: 21. 01. 2020.

Prikaz slučaja prof. dr. Sibaia


Na prvom pregledu u trudnoći u 41-godišnje pacijentice (G2P1) dijagnosticira se bikorionska blizanačka trudnoća gestacijske dobi 14 tjedana, izmjeri krvni tlak 105/68 mm Hg i indeks tjelesne mase (BMI) 40 kg/m². Trudnoća je nastala nakon postupka in vitro fertilizacije (IVF). Deset godina ranije, prva trudnoća bila je komplicirana preeklampsijom, zbog čega je trudnoća završena prijevremeno, s 33 tjedna gestacije.

S 28 tjedana trudnica je na težini dobila 12 kilograma. Njezin krvni tlak bio je 120/70 mm Hg, a bjelančevine u urinu bile su negativne.

S 30 tjedana dobila je još dodatna 3.5 kilograma, krvni tlak je bio 142/84 mm Hg, a u urinu su bjelančevine bile negativne.

S 32 tjedna tlak joj je bio 140/92 mm Hg, udebljala se dodatna 3.5 kilograma, proteinurije nije bilo. Na pregledu je istaknula pojavu glavobolje koja se ne smanjuje na uobičajene lijekove iz slobodne prodaje. Upućena je na pregled radi nadzora krvnog tlaka, testiranje krvi na preeklampsiju i fetalni non-stres test.

Tijekom 2-satnog vremena opservacije, navela je da su glavobolje i dalje prisutne te se pojavljuje oticanje lica i ruku. Sistolički tlak varirao je od 132 do 152 mm Hg, a dijastolički tlak od 80 do 96 mm Hg. I dalje proteinurije nije bilo, krvni testovi na preeklampsiju bili su uredni (KKS, jetreni enzimi, serumski kreatinin i urati), a nonstres test bio je reaktivan za oba fetusa.

Trudnici je postavljena dijagnoza gestacijske hipertenzije, propisan labetalol 200 mg peroralno i 2 tablete acetaminofena s kodeinom za ublažavanje glavobolje, s preporukom da ju uzme po potrebi svakih 6 sati. Upućena je doma s preporukom da se javi na kontrolu svome liječniku za tjedan dana.

Dva dana kasnije, trudnica se probudila tijekom noći s jakom glavoboljom, smetnjama vida i povraćenjem. Suprug je pozvao hitnu službu. Tijekom čekanja dolaska hitne pomoći, nastupio je grand-mal napadaj. Drugi put konvulzije su se javile tijekom transporta u bolnicu.

Ovaj slijed događaja mogao se izbjeći.
U ovome slučaju, porodničar je zbog nemara propustio prepoznati preeklampsiju u trudnice koja je imala dva jasna rizika: višeplodnu trudnoću i anamnezu rane pojave preeklampsije (prije 37 tjedana) u prethodnoj trudnoći. Posljedica toga je razvoj eklampsije, ozbiljnoga stanja koje može dovesti do teških posljedica po majku, pa i smrtnog ishoda. To je stanje koje uzrokuje i fetalne komplikacije, uključujući zastoj u rastu fetusa, hipoksiju, acidozu, prijevremeni porođaj, dugotrajne razvojne poremećaje i smrt fetusa.

Ginekolog je previdio činjenicu da pri pojavi hipertenzije i glavobolje, 20-30% trudnica koje nemaju prisutne bjelančevine u urinu, ipak razviju eklampsiju. Umjesto propisivanja antihipertenzivne terapije, ginekolog je trudnicu trebao hospitalizirati najmanje 48 sati, primijeniti steroidnu terapiju i utvrditi je li uopće moguć izvanbolnički nadzor.

 

 

Rizični faktori za eklampsiju i hitno hipertenzivno stanje:

 

 

  • anamneza rane pojave preeklampsije (prije 37 tjedana) ili preeklampsija u prethodnoj trudnoći
  • anamneza hemolize, povišenih jetrenih enzima, niskog broja trombocita (HELLP sindrom) ili eklampsije u prethodnoj trudnoći
  • nerotkinje s indeksom tjelesne mase većim od 30 kg/m²
  • višeplodna trudnoća
  • molarna ili parcijalna molarna trudnoća
  • dijabetes melitus (tip 1 ili 2)
  • kronična hipertenzija s trajno povišenim krvnim tlakom unatoč uzimanju antihipertenzivnih lijekova
  • bolest bubrega s razinom kreatinina većom od 1.1 mg/dL
  • autoimuna bolest/bolest vezivnoga tkiva (lupus, antifosfolipidni sindrom)
  • hipertireoza
  • gestacijska hipertenzija u aktualnoj trudnoći
  • pojava proteinurije u aktualnoj trudnoći.

 


Potencijalne komplikacije od strane majke i fetusa u eklampsiji i hipertenzivnim hitnim stanjima:

 

 

  • Komplikacije od strane majke: smrt, cerebralna ishemija ili hemoragija, konvulzije, dugotrajni neurološki deficit, plućni edem/kongestivno zatajenje srca, aspiracijska pneumonija, srčani infarkt, ventrikularna aritmija, ishemija jetre/hemoragija, akutno zatajenje bubrega, abrupcija posteljice, diseminirana intravaskularna koagulacija.
  • Perinatalne komplikacije: fetalna ili neonatalna smrt, zastoj rasta fetusa, hipoksija ili acidoza, prijevremeni porođaj, dugotrajni neurološki deficit.

 

 

Definicija eklampsije

Eklampsija je iznenadna pojava konvulzija tijekom trudnoće ili babinja povezana s gestacijskom hipertenzijom, proteinurijom, preeklampsijom ili superponiranom preeklampsijom. Iako je rijetka, eklampsija je stanje koje ugrožava život. Iz tog razloga, ginekolozi, anesteziolozi, liječnici hitne pomoći, neurolozi i liječnici u intenzivnoj njezi, trebaju dobro poznavati dijagnozu i postupanje u slučaju eklampsije.

 

 


Nekoliko preliminarnih naglasaka

Eklampsija se može razviti bilo kada tijekom antenatalnog perioda (nakon 16 tjedana gestacije), pri porodu ili tijekom 6 tjedana nakon porođaja. Iz tog razloga, uvijek kada pregledavamo trudnicu trebamo biti svjesni preeklampsije, kao i kada se javlja u hitnu službu ili bolnicu.
Rano prepoznavanje žena koje su pod povećanim rizikom za preeklampsiju i eklampsiju omogućit će brzu intervenciju, uključujući ranu hospitalizaciju i nadzor.

Hospitalizacija visoko-rizičnih žena omogućava korištenje antihipertenzivne terapije namijenjene liječenju teške hipertenzije, primjenu magnezijevog sulfata za prevenciju konvulzija i pravovremeni porođaj, intenzivnu podršku majci tijekom i nakon eklamptičkog napadaja.

Hospitalizacija je nužna za žene koje pokazuju obilježja teške bolesti.

Preciznije, prisutnost gestacijske hipertenzije uz bilo koji od navedenih obilježja, indikacija je za neodgodivu hospitalizaciju radi obrade i nadzora:

 

 

  • perzistentna teška hipertenzija (sistolički tlak jednak ili veći od 160 mm Hg ili dijastolički tlak jednak ili veći od 110 mm Hg) tijekom najmanje 1 sata
  • gestacijska hipertenzija koja zahtijeva oralnu antihipertenzivnu terapiju
  • progresivni ili pretjerani dobitak na težini (9 ili više kilograma prije 28 tjedana trudnoće)
  • generalizirani edemi (edemi ruku ili lica)
  • novonastala glavobolja ili perzistentna glavobolja unatoč primjeni analgetika
  • perzistentne smetnje vida (zamagljeni vid, skotomi, fotofobija, dvoslike)
  • kratkoća daha, dispneja, ortopneja, stezanje u prsima
  • perzistirajuća bol iza prsne kosti, jaka bol u epigastriju ili ispod desnog rebrenog luka
  • perzistentna mučnina, povraćanje, slabost
  • promjena mentalnog stanja, smetenost, obamrlost, trnci ili motorička slabost
  • broj trombocita manji od 100.000/μL
  • razina AST, ALT ili LDH više nego dvostruko veće od gornje granice normalnih vrijednosti
  • razina kreatinina u serumu veća od 1.1 mg/dL
  • sumnja na abrupciju posteljice.

 

 

Stupnjeviti pristup eklampsiji

Eklampsija je hitno stanje u porodništvu. Neprepoznavanje stanja ili neodgovarajuće postupanje tijekom ili nakon eklamptičkog napada, može imati teške posljedice po majku i fetus. Svi opstetrički odjeli trebaju imati najnovije postupnike i redovito obučavati svoje osoblje, ginekologe, sestre i anesteziologe.

1. korak: Pustiti konvulziju da sama prođe
Tijekom napadaja, suzdržite se od primjene antikonvulziva, uključujući i magnezijev sulfat intravenski, jer je većina eklamptičkih konvulzija samoograničavauća. Suzdržite se i od intravenske primjene fenitoina, diazepama ili midazolama, budući da su ti lijekovi manje efikasni od magnezijevog sulfata, a neki suprimiraju laringealni refleks i povećavaju rizik od aspiracije. Ako nastupi epileptički status, pacijenticu treba intubirati.

2. korak: Stabilizirati ženu
Vitalno je važno podržati disanje i kardiovaskularnu funkciju da bi se spriječila hipoksija, acidoza i kardiorespiratorni arest. Najprije treba uspostaviti dišni put i oksigenaciju majke tijekom i nakon konvulzija. Kisik treba primijeniti na masku 8-10 L/min. Tijekom perioda apneje, razvija se hipoksija. Koristiti treba pulsni oksimetar za nadgledanje saturacije kisikom, a ciljna vrijednost je iznad 94%. Ukoliko saturacija kisikom padne na manje od 92%, potrebno je analizirati plinove u arterijskoj krvi, kao i ukoliko se sumnja na plućni edem ili aspiraciju. Ukoliko se napadaj ponovi, nastupi epileptički status, floridni alveolarni plućni edem ili respiratorni arest, neodgodivo treba intubirati!

3. korak: Spriječiti ozljedu majke i aspiraciju
Osigurati rubove ležaja da bi se spriječio pad, osigurati se jastucima da bi se spriječile ozljede tijekom konvulzija i nakon njih, jer neke žene budu uznemirene i razdražljive. Pacijenticu treba postaviti u bočni položaj da bi se smanjila mogućnost aspiracije. Ako nastupi povraćanje ili pojačana sekrecija, sadržaj treba odstraniti sukcijom.

4. korak: Nakon konvulzija, dati magnezijev sulfat
Magnezij je lijek izbora za profilaksu napadaja u žena koje imaju preeklampsiju i teške simptome te da bi se spriječilo ponavljanje napadaja u žena s eklampsijom. Ovoj drugoj skupini žena, nakon što prođe napad, treba dati dozu magnezijevog sulfata 6 g/100 ml tijekom 20 minuta, nakon čega se nastavlja s kontinuiranom infuzijom 2 g/h tijekom najmanje 24 sata. Ako se napadaj ponovi, treba dati novi bolus 2g/100 ml tijekom 3-5 minuta.

5. korak: Liječiti tešku hipertenziju
Traje li teška hipertenzija 60 minuta ili duže, ona može oštetiti mozak, srce i bubrege. Da bi se izbjegle komplikacije, nužno je smanjiti krvni tlak na sigurnu razinu bez ugrožavanja cerebralne perfuzije i uteroplacentarnog krvotoka. Cilj antihipertenzivne terapije je održavanje sistoličkog tlaka između 140 i 150 mm Hg i dijastoličkog između 90 i 105 mm Hg. Nekoliko lijekova dostupno je za liječenje teške arterijske hipertenzije tijekom trudnoće i postpartalnog perioda.

Najčešće se koriste labetalol i hidralazin, te brzodjelujući nifedipin za oralnu primjenu.

Nekoliko randomiziranih istraživanja uspoređivalo je djelotvornost iv. bolusa hidralazina, iv. labetalola te oralnu primjenu brzodjelujućeg nifedipina. Općenito, bilo koji od njih može se koristiti za liječenje teške hipertenzije u trudnoći, sve dok je liječnik siguran u primjenu lijeka, dozu, očekivano djelovanje i nuspojave.

Žene u kojih nastaju generalizirani edemi ili hemokoncentracija (hematokrit veći ili jednak od 40%) ili oboje, obično imaju smanjeni volumen plazme. Iz tog razloga, one će profitirati uz terapiju labetalolom. Ukoliko je on nedjelotvoran, treba dodati hidralazin intravenski. Primjenu brzodjelujućeg vazodilatatora kakav je hidralazin, treba odgoditi ukoliko je moguće, da bi se spriječio odgovor u obliku jake hipotenzije i posljedično smanjenje perfuzije tkiva i uteroplacentarnog protoka. Prije davanja vazodilatatora radije treba dati infuziju 250-500 ml fiziološke otopine.

6. korak: Spriječiti komplikacije
Plućni edem može nastati u pacijentica s eklampsijom ili drugim hipertenzivnim stanjem. Na njega treba posumnjati u pacijentice s tahipnejom, tahikardijom ili saturacijom kisikom ispod 93% te uz auskultatorni nalaz hropčića nad bazalnim dijelovima pluća. Liječenje uključuje kisik i iv. furosemid 20-40 mg, što se po potrebi ponavlja. Neke žene s eklampsijom mogu razviti teški edem mozga i krvarenje u mozak ili oboje. Edem mozga može biti vazogeni ili citotoksični, što će uzrokovati povećanje intracerebralnog tlaka. Na edem ili krvarenje treba posumnjati ako pacijentica ne odgovara na podražaj, ima konvulzije unatoč terapiji ili pokazuje senzoričke ili motoričke deficite. Tada je indicirana radiološka obrada, konzultacija neurologa i neurokirurga.

7. korak: Započeti indukciju porođaja
Nakon što se trudnica stabilizira, započinje se indukcija poroda. Tijekom i nakon konvulzija obično se uočavaju promjene fetalnog srca i uterinih kontrakcija:

 

 

  • prolongirane deceleracije ili bradikardija (3-10 minuta)
  • kompenzatorna tahikardija, smanjena varijabilnost od udara do udara
  • prolazne rekurentne deceleracije
  • povećani tonus maternice i velika frekvencija uterine aktivnosti.


Te promjene obično traju 3-15 minuta. Iz tih razloga, treba izbjeći srljanje u porođaj carskim rezom, jer se srčana akcija i aktivnost maternice vraćaju na normalu nakon stabilizacije žene. Ukoliko do toga ne dođe, treba posumnjati na abrupciju posteljice.

Eklampsija sama po sebi nije indikacija za carski rez.
Način dovršenja trudnoće treba se izabrati na temelju prisutnosti ili odsutnosti trudova, nalaza na cerviksu prema Bishopu, fetalnoj gestacijskoj dobi, položaju i stavu djeteta i njegovom sveukupnom stanju.

 

 

 

Izbor anestezije

Regionalna analgezija/anestezija je metoda izbora za žene s eklampsijom. Regionalna anestezija, međutim, treba biti izbjegnuta u slučaju diseminirane intravaskularne koagulacije i trombocitopenije (broj trombocita obično je manji od 75x10⁹/μL) i tada se tijekom porođaja koristi iv. analgezija, a u slučaju carskog reza opća anestezija. Za žene s eklampsijom inače su pogodne i spinalna i epiduralna analgezija/anestezija.

 

 

 

 

Kako zbrinuti ostala hipertenzivna hitna stanja

Hitno hipertenzivno stanje tijekom trudnoće i babinja znači iznenadnu pojavu visokog krvnog tlaka (sistolički tlak jednak ili veći od 160 mm Hg ili dijastolički tlak jednak ili veći od 110 mm Hg ili oboje) u trajanju dužem od 15 minuta.
Prvi korak je osigurati da je tlak izmjeren prema uobičajenim standardima.

Pacijentice s akutnom pojavom perzistentne teške hipertenzije neizostavno trebaju biti hospitalizirane radi nadzora i obrade kako bi se spriječila oštećenja organa. Tijekom hospitalizacije, tlak treba mjeriti svakih 15 minuta i kontinuirano nadzirati stanje ploda CTG-om.

O vremenu uvođenja antihipertenzivne terapije kao i terapiji, treba odlučiti za svaku pacijentici zasebno temeljem:

 

 

 

  • razine sistoličkog i dijastoličkog tlaka
  • ženinog kliničkog stanja i laboratorijskih nalaza
  • postojanja pridruženih simptoma
  • postojanja bolesti od ranije
  • vremena pojave bolesti (prepartalno/postpartalno).

Primjerice, tlak koji je vrijednosti 200/120 mm Hg zahtijeva terapiju nakon 15 minuta, dok je nadzor često dovoljan ako je tlak stabilno visok tijekom 60 minuta 160/72 mm Hg.

Naglo spuštanje krvnog tlaka može dovesti do značajnog smanjenja uteroplacentarnog protoka i nepouzdanog CTG zapisa. Također, brzo smanjivanje visokog sistoličkog tlaka u pacijentica s konstrikcijom vaskularnog volumena smanjuje perfuziju bubrega, mozga i posteljice.

Krvi tlak vrijednosti 165/100 mm Hg uz simptome i znakove od strane središnjeg živčanog sustava, kongestivnog zatajenja srca, trombocitopenije ili postpartalnog stanja, zahtijeva terapiju unutar jednog sata.

Općenito, teško je osigurati pouzdano mjerenje upotrebom neinvazivnih instrumenata tijekom porođaja zbog utjecaja trudova na sistolički krvni tlak i nedostatka standardiziranih metoda za položaj manžete i pacijentice.

Iz tih razloga, odluka o započinjanju antihipertenzivne terapije, temeljem vrijednosti sistoličkog i dijastoličkog tlaka treba biti individualizirana, a izbor antihipertenziva ovisiti o kliničkim nalazima.

 

 

 

Izbor antihipertenziva

Hidralazin i nifedipin su povezani s tahikardijom te ih je potrebno izbjegavati u žena s ritmom iznad 110/min i u tim slučajevima koristiti labetalol.

U trudnica s bradikardijom (srčani ritam sporiji od 60/min), astmom ili kongestivnim srčanim zatajenjem, potrebno je izbjegavati labetalol. U toj skupini, lijekovi izbora su hidralazin i nifedipin.

Nifedipin poboljšava protok krvi kroz bubrege i izlučivanje urina te se preferira kod žena sa smanjenim izlučivanjem mokraće ili teškom postpartalnom hipertenzijom.

Jedan od potencijalnih razloga za zabrinutost je kombinacija nifedipina i magnezijevog sulfata, jer uzrokuje izraženu hipotenziju i neuromuskularnu blokadu. Neki stručnjaci zato preporučuju izbjegavati ovu kombinaciju lijekova.
Međutim, posljednja istraživanja pokazuju da kombinacija ovih lijekova ne povećava rizik ekscesivne hipotenzije niti neuromuskularne blokade u pacijentica s teškom hipertenzijom ili preeklampsijom.

Kada je labetalol lijek izbora, početna doza je 20 mg iv., s kontrolom tlaka nakon 10 minuta. Ako nije dostignut ciljani tlak, primjenjuju se 40 mg, 80 mg, pa opet 80 mg u 10-minutnim intervalima, ako je potrebno, a 10 minuta nakon svake doze ponavlja se mjerenje tlaka. Ukoliko i uz maksimalnu dozu od 240 mg, željeni krvni tlak nije postignut, potrebno je dati hidralazin 5-10 mg intravenski i kontrolirati tlak nakon 20 minuta. Ako ciljani tlak ni tada nije postignut, nužne su konzultacije radi uvođenja kontinuirane infuzije labetalola, nikardipina ili natrijevog nitroprusida.

Kada je hidralazin lijek izbora, inicijalna doza je 5-10 mg intravenski s kontrolom tlaka nakon 20 minuta. Po potrebi se daje još jedna doza nakon 20 minuta. Ako se nije dostignula ciljana vrijednost tlaka ni nakon primjene maksimalne doze od 20 mg, potrebno je promijeniti terapiju na labetalol.

Nitroglicerin može biti lijek izbora u pažljivo odabranih pacijentica
Ovaj lijek je pretežno venski dilatator. Primjenjuje se iv. infuzijom s početnom dozom 5 μg/min i postupnim povećavanjem svakih 3-5 minuta titrirajući prema vrijednostima tlaka do maksimalne doze 100 μg/min. On je lijek izbora u svakom akutnom hipertenzivnom stanju povezanom s plućnim edemom i za kontrolu hipertenzije povezane s trahealnom manipulacijom tijekom intubacije i ekstubacije pri općoj anesteziji.

Nitroglicerin je kontraindiciran u hipertenzivnoj encefalopatiji jer povećava cerebralni protok krvi i intrakranijalni tlak. Ovaj lijek smiju primjenjivati samo liječnici specijalizirani za opstetričku intenzivnu skrb.

Natrijev nitroprusid primjenjuje se samo u jedinicama intenzivnog liječenja.
Ovaj lijek uzrokuje arterijsku i vensku relaksaciju djelujući na utok i intracelularnu aktivaciju kalcija. On je lijek izbora u hipertenzivnoj encefalopatiji jer kontrolira afterload (vaskularni otpor) i preload (količinu tekućine). Preporučena doza je iv. infuzija brzinom 0.25-5 μg/ kg/min. Natrijev nitroprusid ima trenutno djelovanje i pokazuje ga još 3-5 minuta nakon prestanka davanja. Lijek ima kratak poluživot, tako da se po prestanku davanja lijeka, vrijednost tlaka brzo podiže. Nitroprusid se metabolizira u tiocijanat i izlučuje u urinu. Cijanid se može nakupljati ako se daju veće doze lijeka (više od 10 μg/ kg/min ) ili tijekom dulje vremena (duže od 48 sati) ili ako pacijentica ima renalnu insuficijenciju ili smanjeni jetreni metabolizam. Znakovi toksičnosti uključuju anoreksiju, dezorijentaciju, glavobolju, mučninu, šum u ušima, delirij, halucinacije, povraćanje, umor i metaboličku acidozu. Kada se daje infuzija brzinom manjom od 2 μg/ kg/min, toksičnost će biti malo vjerojatna.
Kao i što je slučaj s nitroglicerinom, ovaj lijek treba se primjenjivati samo uz nadzor liječnika specijaliziranih za opstetričku intenzivnu skrb.

 

 

 

 

Razvoj događaja

Nakon primitka u hitnu službu, pacijentica je imala plitko i ubrzano disanje te pjenu na ustima. Postavljena je u bočni položaj. Otvoren je dišni put i učinjena sukcija sekreta. Kisik je primijenjen preko maske brzinom 8L/min. Početna saturacija kisikom bila je 92%. Osiguran je venski put i uvedena doza magnezijevog sulfata 6 g tijekom 20 minuta te se saturacija popravila na 96%. Auskultatorni nalaz nad plućima bio je normalan.

Ostala je u postiktalnom stanju oko 15 minuta, ali se orijentirala po imenu, mjestu i vremenu. Srčana akcija oba fetusa bila je normalne bazalne linije s blagom varijabilnošću i varijabilnim deceleracijama u vodećeg gemina. Doza održavanja magnezij sulfata bila je 2 g/h, a tlak mjeren svakih 15 minuta. Sistolički tlak bio je između 170 i 180 mm Hg, a dijastolički između 108 i 112 mm Hg tijekom 60 minuta. Potom je dan iv. labetalol 20 mg tijekom 2 minute. Oko 15 minuta kasnije, tlak je bio 154/100 mm Hg. Ultrazvučni nalaz pokazao je da je vodeći blizanac u stavu zatkom, procijenjene težine ispod 10. centile i da je prisutan oligohidramnij. Odlučeno je trudnoću dovršiti carskim rezom u spinalnoj anesteziji. Iako su fetusi bili nedonošeni, komplikacija nije bilo.

 

 

 


Prof. dr. Baha M. Sibai, ravnatelj Maternal-Fetal Medicine Fellowship Program u Odjelu za opstetriciju, ginekologiju i reprodukciju na Sveučilištu Texas u Houstonu. Članak je objavljen u OBG Management za 10/2013.



:: Đurđa Žigmundovac-Klaić, dr.med. :: spec. ginekologije i opstetricije :: Poliklinika Harni ::
  Novosti - Sve