Ashermanov sindrom I neplodnost
Author
Tim Poliklinike Harni
Date Published
MATERNICA, ENDOMETRIJ I IMPLANTACIJA
Ashermanov sindrom i neplodnost
Ashermanov sindrom označava intrauterine priraslice povezane s poremećajem menstruacije, neplodnošću, ponavljanim gubitkom trudnoće ili drugim simptomima. Priraslice djelomično ili potpuno spajaju suprotne stijenke maternice te mogu smanjiti funkcionalnu površinu endometrija i otežati implantaciju.
Što je Ashermanov sindrom?
Intrauterine priraslice nastaju kada se nakon oštećenja bazalnog sloja endometrija između suprotnih stijenki maternice stvore vezivne tračke ili šire ožiljne plohe. Priraslice mogu biti tanke i prozirne, ali i čvrste, guste i prožete mišićnim tkivom.
Naziv Ashermanov sindrom pravilno se upotrebljava kada su intrauterine priraslice povezane sa simptomima ili reprodukcijskim poremećajima. Slučajno pronađena manja priraslica bez simptoma ne mora nužno predstavljati klinički sindrom.
Ovisno o opsegu bolesti, priraslice mogu djelomično pregraditi materničnu šupljinu, zatvoriti ušća jajovoda, prekriti veći dio endometrija ili gotovo potpuno zatvoriti šupljinu maternice.
Kako nastaju intrauterine priraslice?
Najčešće nastaju nakon ozljede endometrija u trudnoći ili neposredno nakon nje, kada je sluznica maternice osobito osjetljiva.
- instrumentalno pražnjenje maternice nakon spontanog ili zadržanog pobačaja
- zahvat zbog zaostalih dijelova posteljice nakon porođaja
- ponovljene kiretaže maternične šupljine
- operacijsko liječenje submukoznih mioma
- opsežna histeroskopska resekcija ili drugi zahvati unutar maternice
- carski rez i druge operacije na maternici
- infekcija endometrija, osobito u kombinaciji s prethodnom ozljedom
- rijetke specifične infekcije, uključujući genitalnu tuberkulozu
Rizik ne ovisi samo o vrsti zahvata nego i o opsegu oštećenja, postojanju trudnoće, infekciji te broju prethodnih postupaka.
Koji simptomi upućuju na Ashermanov sindrom?
Simptomi ovise o opsegu i položaju priraslica te o količini preostalog funkcionalnog endometrija. Na Ashermanov sindrom treba posumnjati kada nakon trudnoće ili zahvata na maternici nastane izražena promjena menstruacijskog obrasca.
Oskudne ili izostale menstruacije
Menstruacije mogu postati izrazito oskudne ili potpuno izostati jer je smanjena površina funkcionalnog endometrija ili je onemogućeno otjecanje menstruacijske krvi.
Ciklička zdjelična bol
Ako endometrij i dalje reagira na hormone, a krv ne može slobodno otjecati, mogu se javljati ciklički grčevi i bolovi uz vrlo oskudno ili odsutno krvarenje.
Neplodnost
Priraslice mogu smanjiti raspoloživu površinu endometrija, ometati prolazak spermija i implantaciju ili zatvoriti ušća jajovoda.
Gubitak trudnoće
Oštećen endometrij i promijenjena maternična šupljina mogu biti povezani s ponavljanim pobačajem, poremećajem razvoja posteljice i drugim komplikacijama trudnoće.
Uredna menstruacija ne isključuje manje priraslice
Kod blažih oblika menstruacije mogu ostati pravilne, a jedini znak mogu biti otežano ostvarivanje trudnoće ili ponavljani implantacijski neuspjeh. Zato su važni podatci o prethodnim trudnoćama i zahvatima na maternici.
Kako priraslice utječu na plodnost?
Za implantaciju je potrebna dovoljna površina zdravog, dobro prokrvljenog i hormonski osjetljivog endometrija. Kod Ashermanova sindroma dio endometrija zamijenjen je ožiljnim tkivom, a maternična šupljina može biti nepravilna ili smanjena.
Priraslice mogu utjecati na plodnost tako da:
- smanjuju površinu receptivnog endometrija
- otežavaju implantaciju zametka
- mijenjaju oblik i volumen maternične šupljine
- zatvaraju cervikalni kanal ili ušća jajovoda
- ometaju normalan razvoj posteljice
- povećavaju rizik ranog ili kasnog gubitka trudnoće
Reprodukcijski ishod ovisi o opsegu priraslica, količini očuvanog endometrija, uzroku nastanka, uspješnosti liječenja, dobi žene i drugim čimbenicima plodnosti.
Dijagnostička obrada
Na Ashermanov sindrom često se posumnja iz anamneze: menstruacije postanu oskudne ili izostanu nakon pobačaja, porođaja, kiretaže ili drugog zahvata na maternici. U obradi se primjenjuju ultrazvuk, sonohisterografija i histeroskopija.
Metode dijagnostike
Transvaginalni ultrazvuk
Može pokazati tanak ili nepravilno oblikovan endometrij, prekide endometrijske linije, područja koja se ne odvajaju ili nakupljanje tekućine i krvi. Manje priraslice mogu ostati nevidljive.
3D SIS
Fiziološka otopina razdvaja slobodne stijenke maternične šupljine, dok srašteni dijelovi ostaju spojeni. Tako se procjenjuju položaj, opseg i posljedice priraslica.
Histerosalpingografija
Može pokazati nepravilnosti punjenja ili djelomično zatvorenu šupljinu, ali ne omogućuje izravan pregled niti pouzdano razlikovanje svih intrauterinih promjena.
Histeroskopija
Najpouzdanija je metoda jer omogućuje izravan prikaz priraslica, procjenu njihove gustoće i opsega te, kada je moguće, istodobno liječenje.
Sonohisterografija – 3D SIS
Sonohisterografija je posebno korisna kada standardni ultrazvučni nalaz nije dovoljno jasan. Nakon uvođenja fiziološke otopine zdravi dijelovi šupljine se otvaraju, dok priraslice ostaju vidljive kao tračci ili srasle površine između suprotnih stijenki.
Kod vrlo opsežnih priraslica tekućina ne može ispuniti cijelu materničnu šupljinu. Takav nalaz može upozoriti na teži oblik bolesti, ali se konačna procjena i liječenje provode histeroskopijom.
Histeroskopsko liječenje
Cilj liječenja jest presjeći priraslice, ponovno uspostaviti normalan oblik maternične šupljine, prikazati ušća jajovoda i omogućiti obnovu preostalog endometrija.
Adhezioliza se izvodi histeroskopskim putem, kroz rodnicu i vrat maternice, bez reza na trbušnoj stijenci. Tanke priraslice mogu se razdvojiti vrhom histeroskopa ili sitnim škaricama, dok složene i guste priraslice zahtijevaju postupno i vrlo oprezno oslobađanje šupljine.
Kod težih oblika anatomski orijentiri mogu biti potpuno skriveni, pa je povećan rizik perforacije maternice i nastanka dodatnog oštećenja endometrija. Takve zahvate treba izvoditi iskusan histeroskopski kirurg, prema potrebi uz ultrazvučno navođenje.
Slijepa kiretaža nije liječenje Ashermanova sindroma
Budući da se priraslice tijekom slijepe kiretaže ne vide, takav postupak može dodatno oštetiti preostali zdravi endometrij. Priraslice se trebaju liječiti ciljano, pod izravnom histeroskopskom kontrolom.
Sprječavanje ponovnog nastanka priraslica
Nakon adheziolize suprotne stijenke maternice mogu ponovno srasti, osobito kod opsežnih i čvrstih priraslica. Zato liječenje često ne završava prvim zahvatom.
Ovisno o težini bolesti, nakon operacije mogu se primijeniti:
- intrauterini balon ili drugi privremeni mehanički razdjelnik stijenki
- gelovi ili barijere namijenjene smanjenju ponovnog srastanja
- estrogenska terapija radi poticanja obnove preostalog endometrija
- naknadna primjena progesterona i izazivanje prijelomnog krvarenja
- antibiotska profilaksa u odabranim okolnostima
- rana kontrolna histeroskopija
Nijedna pojedinačna metoda ne može potpuno spriječiti recidiv. Plan se prilagođava opsegu priraslica, stanju endometrija i individualnom riziku žene.
Zašto je važna kontrolna histeroskopija?
Priraslice se mogu ponovno formirati već tijekom ranog cijeljenja. Kontrolna histeroskopija omogućuje procjenu obnovljene šupljine, uočavanje novonastalih tankih priraslica i njihovo pravodobno razdvajanje prije nego što postanu čvršće.
Kod blažih oblika jedna operacija može biti dovoljna. Kod teškog Ashermanova sindroma ponekad su potrebni ponovljeni zahvati, a potpuna obnova šupljine i endometrija nije uvijek moguća.
Izgledi za trudnoću nakon liječenja
Vjerojatnost trudnoće najveća je kod blagih i umjerenih priraslica, kada je očuvana dovoljna površina funkcionalnog endometrija. Menstruacije nakon liječenja često postaju obilnije, ali povratak krvarenja sam po sebi ne dokazuje da je endometrij potpuno obnovljen.
Kod teških oblika prognoza ovisi o količini preostalog endometrija i mogućnosti ponovnog oblikovanja šupljine. Čak i nakon uspješne anatomske rekonstrukcije endometrij može ostati tanak ili nedovoljno funkcionalan.
Na ostvarivanje trudnoće utječu i dob žene, ovarijska rezerva, stanje jajovoda, spermiogram i drugi mogući uzroci neplodnosti.
Trudnoća nakon Ashermanova sindroma
Trudnoća nakon uspješnog liječenja moguća je, ali zahtijeva pažljivije praćenje. Prethodno oštećenje endometrija može utjecati na mjesto i dubinu implantacije posteljice.
Mogu biti povećani rizici za:
- spontani pobačaj
- prijevremeni porođaj
- predležeću posteljicu
- abnormalno priraslu posteljicu – placenta accreta spectrum
- zaostalu posteljicu nakon porođaja
- pojačano krvarenje tijekom ili nakon porođaja
Ginekologu koji prati trudnoću važno je navesti podatak o prethodnom Ashermanovu sindromu i histeroskopskoj adheziolizi kako bi se položaj i implantacija posteljice mogli pravodobno procijeniti.
Prevencija je osobito važna
Kada je moguće, sadržaj maternice nakon pobačaja ili porođaja uklanja se ciljano i uz ultrazvučnu ili histeroskopsku kontrolu. Izbjegavanje nepotrebnih i ponovljenih slijepih kiretaža smanjuje rizik oštećenja bazalnog sloja endometrija.
Povezane teme
Ashermanov sindrom procjenjuje se u sklopu obrade maternične šupljine, endometrija i reprodukcijske anamneze žene.
Kontrastni ultrazvuk – 3D SIS
Sonohisterografski prikaz intrauterinih priraslica, polipa, submukoznih mioma i drugih promjena maternične šupljine.
Histeroskopija i laparoskopija u liječenju neplodnosti
Primjena histeroskopije u izravnoj dijagnostici i ciljnom liječenju promjena unutar maternične šupljine.
Ultrazvučna dijagnostika anomalija maternice
Procjena oblika maternice i razlikovanje prirođenih anomalija od stečenih promjena maternične šupljine.
Adenomioza, plodnost i trudnoća
Kako promjene spoja endometrija i miometrija mogu utjecati na implantaciju, plodnost i tijek trudnoće.
Pravodobna procjena maternične šupljine
Ako su menstruacije nakon pobačaja, porođaja ili zahvata na maternici postale izrazito oskudne ili su izostale, potrebno je procijeniti materničnu šupljinu. Rana dijagnoza i ciljano histeroskopsko liječenje mogu sačuvati preostali endometrij i poboljšati reprodukcijske izglede.
Napomena: Sadržaj je informativan i ne zamjenjuje liječnički pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika.