Endometrioza: Smanjuje li kirurški zahvat rizik ovarijskog karcinoma?
Uvod
Karcinom je drugi vodeći uzrok smrtnosti žena. Ovarijski karcinom je osmi najčešći karcinom koji se dijagnosticira kod 1%-1.5% žena, najčešće u petoj ili šestoj deceniji života. Dijagnoza raka jajnika uobičajeno se postavlja u uznapredovalom stadiju, kada liječenje nije osobito učinkovito. Metode probira s dobrim pretkazujućim vrijednostima ne postoje, zbog čega u svakom sumnjivom slučaju treba napraviti procjenu individualnog rizika pacijentice.
Rana menarha, kasna menopauza, nizak paritet, neplodnost i pozitivna obiteljska anamneza su povezani s povišenim rizikom za nastanak raka jajnika. Endometrioza je također povezana s većim rizikom za ovarijski karcinom.
Endometrioza se javlja kod 10%-15% žena. Dijagnoza se postavlja na temelju histološkog nalaza endometrijskih žlijezda i strome izvan uterinog kavuma. Tipično, lezije se nalaze duž Falopijevih tuba, ovarija i u predjelu Douglasovog prostora ("cul-de-sac"). Dismenoreja, dispareunija, nalaz ovarijske ciste i neplodnost su najčešći simptomi endometrioze koji međutim, ne koreliraju nužno s opsežnošću i raprostranjenosti bolesti.
U liječenju kliničkih simptoma povezanih s endometriozom na raspolaganju su kirurško i konzervativno/hormonsko liječenje. Cilj kirurških postupaka je odstraniti što veći broj vidljivih lezija. Ponekada to obuhvaća samo endometrijske lezije, dok je katkada radikalnije i obuhvaća uklanjanje ne samo ovarija, već i uterusa i tuba. Konzervativno/hormonsko liječenje rezultira regresijom lezija stvaranjem hipoestrogenog, androgenog ili dominantno progesteronskog hormonskog miljea.
Relativno manji broj istraživanja bavio se utjecajem različitih terapijskih opcija na kasniji rizik nastanka ovarijskog karcinoma, koji se općenito dijagnosticira kod 2.5% pacijentica s endometriozom. Pojavnost raka jajnika je 14 - 21/100,000 pacijentica s endometriozom u odnosu na 11/100,000 žena u općoj populaciji.
Aktualna "case-control" studija istraživala je ovu povezanost.
Istraživanje
Unutar Švedskog medicinskog registarskog sustava identificirano je 220 "slučajeva" ("case") - pacijentica s dijagnozom endometrioze i ovarijskog karcinoma i 416 kontrolnih ispitanica ("control") – pacijentica s dijagnozom endometrioze, koje nisu oboljele od raka jajnika, te su uspoređivani demografski i reproduktivni podaci, način postavljanja dijagnoze i liječenje endometrioze, navika pušenja i dostupne informacije iz obiteljske anamneze.
Ispitanice iz skupine "slučajevi" bile su mlađe u vrijeme postavljanja dijagnoze endometrioze i češće su imale ovarijsku endometriozu. Uporaba različitih vrsta hormonskog liječenja (kombinirane kontracepcijske pilule, gestageni, GnRH agonisti, androgeni i hormonsko nadomjesno liječenje) je bila slična u obje skupine ispitanica, kako što se tiče izbora tako i trajanja hormonskog liječenja.
Rizik ovarijskog karcinoma bio je 58% manji kod pacijentica kod kojih je učinjena jednostrana "ooforektomija" – kirurškim putem je odstranjen jedan jajnik (OR: 0.42; 95% confidence interval 0.28-0.62), te 63% manji u skupini pacijentica s kompletnom resekcijom endometrioze (OR, 0.37; 95% CI, 0.25-0.55). Rizik raka jajnika nisu smanjivali "podvezivanje" jajovoda, salpingektomija ili histerektomija.
Zaključak autora je da kirurški zahvati tipa jednostrane ooforektomije i kompletna resekcija endometrioze imaju zaštitni učinak u nastanku raka jajnika na temelju endometrioze.
Zaključak
Endometrioza je povezana s nastankom raka jajnika, osobito endometrioidnog karcinoma i karcinoma svijetlih stanica. Različite su teorije porijekla endometrioze. Najprihvaćenija teorija je teorija retrogradne menstruacije, premda je endometrioza povezana s kroničnim upalnim procesom koji je i poveznica između endometrioze i karcinoma.
Endometrioza se češće dijagnosticira u skupini neplodnih žena, a neplodnost je neovisan rizični čimbenik u nastanku ovarijskih malignoma. Neplodne žene također rjeđe koriste kontracepcijske pilule, a njihova uporaba općenito smanjuje rizik raka jajnika. Ako uopće i koriste, duljina uporabe kontracepcijskih pilula kraća je kod neplodnih žena, što također ima zaštitni učinak. U aktualnom istraživanju su obje skupine ispitanica podjednako i slično koristile kontracepcijske pilule, a niti jedna od shema uporabe hormonskih preparata nije bila povezana sa smanjenjem rizika ovarijskog karcinoma, što ne isključuje mogućnost nalaza eventualne dobrobiti u većoj skupini ispitanica.
Ukoliko je sama endometrioza rizični čimbenik u nastanka raka jajnika, odgovoran za indukciju atipičnih stanica što bi pokrenulo kasniji nastanak malignih promjena, onda je razumljivo zbog čega hormonsko liječenje ne modificra ovaj rizik. U tom slučaju "premaligne" stanice su prisutne u jajniku već u vrijeme inicijacije hormonskog liječenja. Ovu teoriju podržava i prikazana dobrobit ovisna o radikalnosti kirurškog zahvata (kompletna resekcija endometrioze i kompletno uklanjanje jajnika), kada bi i atipične stanice bile uklonjenje u cijelosti s endometriotičnom lezijom. Također treba napomenuti da analiza podtipova hormonskog liječenja nije ukazala na značajne razlike, što nije isključeno u istraživanjima s više "slučajeva".
U ovom istraživanju nije nađena dobrobit od "podvezivanja" jajovoda ili salpingektomije, što bi se moglo objasniti različitim patomehanizmima u nastanku različitih histoloških tipova ovarijskih karcinoma. Endometrioza je povezana češće s nastankom endometrioidnog karcinoma, dok su jajovodi češće ishodišna mjesta u nastanku serozni epitelnih ovarijskih karcinoma, zbog čega uklanjanje jajovoda smanjuje rizik ovih podtipova ovarijskih malignoma.
Liječenje endometrioze treba biti individualizirano, uzimajući u obzir tegobe i simptome pacijentice, kao i postojanje / liječenje neplodnosti. Kod pacijentica koje žele očuvati fertilitet, teži se konzervativnim kirurškim zahvatima s ili bez hormonskog liječenja. Kod pacijentica bližih menopauzi i/ili onih koje nisu zainteresirane za budući fertilitet, radikalniji operativni zahvat nosi sa sobom veću neposrednu korist gledano sa strane simptoma, ali nudi i dugoročnu dobrobit u odnosu na rizik nastanka ovarijskog karcinoma.
Literatura
1. Eheman C, Henley SJ, Ballard-Barbash R, et al. Annual Report to the Nation on the status of cancer, 1975-2008, featuring cancers associated with excess weight and lack of sufficient physical activity. Cancer. 2012;118:2338-2366.
2. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98:511-519.
3. Kokcu A. Relationship between endometriosis and cancer from current perspective. Arch Gynecol Obstet. 2011;284:1473-1479.
4. Dietl J, Wischhusen J, Häusler SF. The post-reproductive Fallopian tube: better removed? Hum Reprod. 2011;26:2918-2924.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:546-554
:: dr.sc. Vesna Harni, dr.med.:: spec. ginekologije i opstetricije ::