Abnormalno menstrualno krvarenje: nove definicije i postupanje
Posljednjih godina iz temelja su se promijenili kriteriji i nazivlje kojima se definira nenormalno menstrualno krvarenje, objašnjava Anita Nelson, profesorica ginekologije i opstetricije na David Geffen School of Medicine, Sveučilišta Kalifornija.
Stari i neprecizni termini zamijenjeni su puno specifičnijim pojmovima. Menstrualni ciklus opisuje se po svojoj učestalosti, trajanju, obilnosti i promjenjivosti. Stari pojam „menoragija“ sada se opisuje kao „produljeno ili teško“ ili „produljeno i teško“ krvarenje, ovisno o situaciji.
Novi klasifikacijski sustav za abnormalno uterino krvarenje- PALM-COEIN (P-polip, A-adenomioza, L-lejomiom, M-malignitet i hiperplazija, C-koagulopatija, O-ovulacijska disfunkcija, E-endometrijski uzrok, I-jatrogeni uzrok, N-za sada neklasificirani), odobren je od strane Međunarodnog udruženja ginekologa i opstetričara (FIGO) i Američkog udruženja opstetričara i ginekologa (ACOG). Istraživanja pokazuju da 9-14% žena ima pojačano krvarenje, ali oko 30% žena smatra da je krvarenje pretjerano. Dok abnormalnosti kao što su karcinomi i veliki lejomiomi zahtijevaju kirurški zahvat, oko 30% preparata imalo je normalan PHD.
Uzroci
Uzroci pojačanog krvarenja su različiti. Uvijek je prvo potrebno razmotriti potencijalne komplikacije trudnoće, a potom ginekološke uzroke, kao što je izostanak ovulacije. Lijekovi (varfarin, antikonvulzivi) i sistemske bolesti (poremećaj rada štitnjače, bolest bubrega, ciroza jetre, poremećena funkcija slezene), uvijek trebaju biti uzeti u obzir. U novije vrijeme, kao uzrok teških menstrualnih krvarenja utvrđeni su von Willebrandova bolest, osobito u adolescentica i poremećaji agregacije trombocita u starijih žena, te je u tim slučajevima nužna suradnja s hematolozima.
Obrada
Prvi korak u obradi žena s abnormalnim menstrualnim krvarenjem je određivanje kompletne krvne slike, jer ona daje informaciju o hitnosti intervencije (temelj je razina hemoglobina) i vremenskom trajanju poremećaja (temelj je uvid u MCV) te broju trombocita. Ukoliko se sumnja na drugu etiologiju, potrebno je već u prvom koraku odrediti TSH, protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme, testove funkcije jetre te osnovne metaboličke pretrage objedinjene pod nazivom CHEM7 (op.prev., to su: urea, kreatinin, glukoza u krvi, CO2, razina kalija, natrija i klorida).
Ginekološki ultrazvuk pomoći će osobito ukoliko se temeljem bimanualnog pregleda posumnja na miom ili adenomiozu. Aspiracija endometrija (sa ili bez endocervikalne kiretaže) može biti potrebna kod žena s povećanim rizikom za hiperplaziju endometrija. Dodatne dijagnostičke metode kao SIS ili histeroskopija, osigurat će detaljnije podatke o endometrijskoj patologiji (polip, submukozni miom). U nastavku obrade, potrebno je razmotriti testove za utvrđivanje poremećaja koagulacije krvi, osobito ukoliko se poremećaj nastavlja, a nije utvrđen točan uzrok.
Terapija
Prije svega, potrebno je razlučiti radi li se o akutnom ili kroničnom krvarenju. Jedan od učinkovitih načina liječenja akutnog krvarenja je medroksiprogesteron acetat (MPA) 20 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7 dana, a potom jedanput dnevno tijekom 21 dana. Ta je terapija učinkovita kao i protokol koji sadrži estrogene, a nema medicinskih kontraindikacija (Obstet Gynecol. 2006; 108:924-929).
Za kronično krvarenje, od strane Agencije za hranu i lijekove (FDA), odobrena su tri načina liječenja. Prvi je intrauterini sustav s levonorgestrelom (Mirena) koji se pokazao najučinkovitiji od svih lijekova i učinkovit kao ablacija endometrija, a smanjuje gubitak krvi za 90%. Drugi odobreni način liječenja je estradiol valerat (ili estradiol valerat/dienogest), koji smanjuje gubitak krvi više od 60%. Treći je traneksamična kiselina, antifibrinolitički agens, koji se koristi kao 2 tablete od 650 mg 3 puta dnevno tijekom 5 dana trajanja menstruacije, a studije pokazuju da smanjuje gubitak krvi oko 39%.
U kliničkim ispitivanjima učinkovitima su se pokazale i neke druge terapije, ali nemaju odobrenje od strane FDA. Prva terapijska linija su nesteroidni protuupalni lijekovi, kao što je ibuprofen 800 mg oralno 3 puta dnevno tijekom menstruacije, čime se smanjuje gubitak krvi 20-30%. Druga opcija je depo-preparat medroksiprogesteron acetata (depot-MPA) i to 150 mg u intramuskularnoj injekciji svakih 11-13 tjedana, a često dovodi do amenoreje.
Neki kliničari koriste produljeno davanje hormonske kontracepcije, kontracepcijske vaginalne prstene, kombinirane cikličke hormonske metode i kontracepcijske pilule koje sadrže samo progesteron. Za kratkotrajnije liječenje i za supresiju proliferacije endometrija koriste se analozi GnRH. Danazol, derivat sintetičkog steroida etisterona (modificirani testosteron), poznat i kao 17-alfa-etinil-testosteron, koristi se s određenim uspjehom. Svako od ovih liječenja može biti vrlo učinkovito, jer obustavlja ovarijsku steroidogenezu, ali njihove nuspojave (osteoporoza pri upotrebi GnRH agonista i ireverzibilne androgene nuspojave danazola), ograničavaju njihovu upotrebu na trajanje od svega 4-6 mjeseci.
Medscape Medical News