ACOG: Nove smjernice za probir Downovog sindroma
Američko udruženje ginekologa - The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) preporučuje prenatalni probir za Downov sindrom svim trudnicama, neovisno o starosnoj dobi, objavljeno je u novim smjernicama siječanjskog broju znanstvenog časopisa Obstetrics and Gynecology.
"Povijesno gledano, majčina dob od 35 godina ili više u vrijeme poroda, služila je za prepoznavanje žena s najvećim rizikom za rođenje djeteta s Downovim sindromom te je ovim trudnicama ponuđeno genetsko savjetovanje i amniocenteza ili biopsija korionskih resica", navodi se u preporukama ACOG Committee on Genetics i The Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee.
"Biokemijski probir za Downov sindrom kod žena mlađih od 35 godina uveden je u praksu 1984. godine, kada je uočena povezanost između niske razine alfa-fetoproteina (AFP) u majčinom serumu i pojavnosti Downovog sindroma. Time je dotadašnja praksa uporabe starosne dobi za određivanje trudnica kojima će se ponuditi probir ili invazivni dijagnostički test promijenjena."
Aktualne smjernice su razvijene radi prikaza i procjene valjanosti uporabe ultrazvučnih i serumskih biljega u selekciji probira za aneuploidiju u trudnoći, a kako bi se omogućila izrada praktičnih preporuka za probir Downovog sindroma u kliničkoj praksi.
Proteklih godina su opisani brojni biljezi i strategije probira Downovog sindroma u trudnoći, kao i algoritmi kombinirane uporabe ultrazvuka i serumskih biljega u prvom i drugom tromjesečju trudnoće. Različiti serumski biljezi uključivali su humani korionski gonadotropin (hCG) i nekonjugirani estriol u kombinaciji s određivanjem razine alfa-fetoproteina u majčinom serumu.
Uporaba sva tri biljega ("triple test") pokazuje stopu otkrivanja Downovog sindroma od približno 70%, pri čemu je učestalost pozitivnih rezultata testa približno 5% svih trudnoća. Istodobno određivanja inhibina A uz triple test ("quadruplet test") poboljšava stupanj detekcije Downovog sindroma na približno 80%.
"Biokemijski probir, ultrazvučni biljezi ili oboje, postupno se proširuje na kompletnu populaciju trudnica radi što točnije procjene individualnog rizika za Downov sindrom", navode autori. "Veća osjetljivost, a time i veći stupanj točnosti dijagnostike (što je definirano postotkom djece s Downovim sindromom od ukupnog broja pozitivnih rezultata testa) pri malom broju lažno pozitivnih rezultata, doveo je porasta primjene neinvazivnih testova probira i smanjena broja izvedenih amniocenteza."
Drugi postupak probira je mjerenje nuhalnog nabora - ranog pridruženog nalaza u slučaju širokog spektra fetalnih kromosomskih, genetičkih i strukturnih abnormalnosti. Smjernice za sistematsko mjerenje nuhalnog nabora su standardizirane, pri čemu poboljšavaju stupanj točnosti u otkrivanju Downovog sindroma. Za provođenje programa probira koji uključuje mjerenje nuhalnog nabora preporučuje se specijalizirani trening standardne metode mjerenja i redovite provjere tehnike.
Važan pomak u testovima probira Downovog sindroma u prvom trimestru je postignut kombiniranim probirom - izražavanjem mjerenja nuhalnog nabora u vrijednostima MoM ("multiple of the median") i kombinaciji s određivanjem slobodne podjedinice hormona ß-hCG ("free ß-hCG") i proteina PAPP-A ("pregnancy-associated plasma protein A"). Određivanje PAPP-A i hCG ili free ß-hCG u majčinom serumu je učinkoviti probir u prvom tromjesečju, dok je za biokemijski probir u drugom tromjesečju učinkovitije određivanje razine alfa-fetoproteina, nekonjugiranog estriola i inhibina A.
Izneseni rezultati se smatraju dobrim znanstvenim dokazima ("evidence based medicine": level A), te se na temelju njih donose slijedeće preporuke:
- Uporaba kombiniranog probira - mjerenje nuhalnog nabora i određivanje biokemijskih biljega predstavlja učinkovit test probira za Downov sindrom u cjelokupnoj populaciji. Ova strategija probira rezultira većim stupnjem otkrivanja Downovog sindroma nego što to omogućuju triple i quadruplet test u drugom tromjesečju trudnoće, pri čemu je jednaka učestalost lažno pozitivnih rezultata testa.
- Probir za Downov sindrom u prvom trimestru tromjesečju koji uključuje samo ultrazvučno mjerenje nuhalnog nabora je manje učinkovit od kombiniranog probira: mjerenje nuhalnog nabora i određivanje biokemijskih biljega.
- Ukoliko je rizik za pojavu aneuploidije veći na temelju probira u prvom tromjesečju, trudnici treba ponuditi genetičko savjetovanje i mogućnost biopsije korionskih resica ili amniocentezu u drugom trimestru.
- Mjerenje nuhalnog nabora u okviru probira Downovog sindroma treba biti ograničeno na ustanove i liječnike koji ispunjavaju kriterije: završeni tečaj, uporaba standardizirane tehnike mjerenja nuhalnog nabora i odgovarajuća ultrazvučna aparatura, te stalna provjera ultrazvučne tehnike.
- Trudnicama koje se odluče samo za test probira u prvom trimestru trudnoće, treba biti ponuđen i ultrazvučni probir za defekte neuralne cijeve u drugom trimestru.
"Neovisno o tome koji test probira se odlučite ponuditi vašim pacijenticama, nužno je pružiti sve informacije o točnosti, lažno pozitivnim rezultatima, prednosti, nedostatcima i ograničenjima testa, kao i rizicima i dobrobiti dijagnostičkog postupka," zaključuju autori.
"Trudnice mogu odbiti probir Downovog sindroma jer ne žele koristiti informacije u svojoj odluci ili žele izbjeći mogućnost lažno pozitivnog rezultata. Rezultat testa probira ovisi o mnogobrojnim čimbenicima, uključujući gestacijsku dob pri prvom pregledu, broj fetusa, tijek ranijih trudnoća, obiteljsku anamnezu, mogućnost mjerenja nuhalnog nabora, osjetljivost i ograničenja testova, rizik invazivnih dijagnostičkih postupaka, želju za ranim rezultatima testa i mogućnostima ranog prekida trudnoće."
Obstet Gynecol. 2007;109:217-228.
dr. Vesna Harni