Biomarkeri p-16/Ki-67 u ranom otkriću raka cerviksa
Rasprava o niskoj osjetljivosti PAPA testa u ranom otkrivanju prekanceroza ili karcinomatoznih promjena na cerviksu koja traje unazad mnogo godina, dobila je u zadnje vrijeme na intenzitetu. Zagovornici konvencionalne citologije ukazuju na neosporni uspjeh citološkog bojanja po Papanicolaou, koje je dovelo do značajnog smanjenja u incidenciji i mortalitetu od raka cerviksa širom svijeta. Kritičar pak tvrde kako su i dalje i pojavnost i smrtnost od raka cerviksa previsoki u odnosu na internacionalno okruženje, osobito u usporedbi sa skandinavskim zemljama i Nizozemskom.
U svakodnevnoj citološkoj dijagnostici važnu ulogu imaju ne samo pravilno raspoznavanje lezija koje zahtijevaju daljnje liječenje, već i pravilan pristup u onim slučajevima kod kojih dijagnoza ostaje nejasna i nakon uporabe konvencionalne Papanicolaou metode (ASCUS prema Bethesda klasifikaciji, PAPA IIW i III prema Münchenskoj nomenklaturi).
Pored toga, problemi postoje i u skupini pacijentica s blagom displazijom (LSIL odnosno IIID). Kako u prvoj, tako i u drugoj skupini pacijentica mogu se nalaziti pacijentice s težim stupnjevima epitelne displazije (CIN2, CIN3) ili čak invazivnim karcinomom: do 60% CIN2/3 lezija primarno se manifestira u PAPA testu kao ASCUS ili LSIL.
Nejasan nalaz (ASC-US)
U skupini PAPA testova s nalazom ASCUS krije se 5-9% histološki potvrđenih slučajeva CIN 2 lezija. Kako bi se u ovim slučajevima postavila točna dijagnoza, pravilo je ponoviti citološki obrisak za 6 mjeseci, učiniti HPV test na visoki rizik (HPV-HR – humani papiloma virus visokog rizika) ili kolposkopiju, ako je HPV-HR test pozitivan.
Pri ovakvom postupku treba obratiti pažnju na određena ograničenja koja se tiču specifičnosti HPV testa. Oko 40-50% slučajeva ASCUS-a su pozitivni na HPV visokog rizika, kod mladih žena je ovaj udio još i veći. U preko 80% slučajeva ASCUS-a kod kojih je pozitivan HPV visokog rizika neće se nikada razviti niti histološki pokazati displazija umjerenog ili teškog stupnja (CIN2+).
Blaga displazija (LSIL)
U skupini s blagom displazijom (LSIL) kolposkopija i naknadna biopsija će u 15-20% slučajeva pokazati epitelnu displaziju umjerenog ili teškog stupnja (CIN2+). Kod pacijentica s blagom displazijom postoji mogućnost izravnog upućivanja u centar za displaziju, dok trijaža putem HPV-HR testa nije predviđena, jer se u čak 85% slučajeva s LSIL nalazi pozitivan HPV test na visoko-rizične tipove.
Podatci ukazuju da s jedne strane sam PAPA test nije u svim slučajevima dovoljno precizan u pretkazivanju postojanja lezija većeg stupnja; s druge strane HPV test bi mogao pokazati rizik nastanka takvih promjena, ali ovaj test ne omogućuje predviđanje (pozitivna prediktivna vrijednost testa) nastupanja bolesti, zbog čega se u neželjene učinke ubraja nepotrebno liječenje.
Ovakva situacija je pokazala potrebitost drugih postupaka koji bi omogućili učinkovito praćenje pacijentica sa sumnjivim rezultatom PAPA testa.
Biomarkeri su korisni u dijagnozi
Najčešće korišteni biomarker je p-16, pri čemu se radi o indirektnom biljegu onkogene aktivnosti visoko-rizičnih HPV tipova. U okviru transformirajuće HPV infekcije (obustavljanje normalne kontrole staničnog ciklusa čija je posljedica nekontrolirana stanična dioba) dolazi do prekomjerne ekspresije p-16 proteina. Ova prekomjerna ekspresija je izravna posljedica promjena staničnog ciklusa koju izazivaju HPV onkoproteini, neovisno o tipu virusa. Tako promijenjene stanice moguće je identificirati imunohistokemijskim bojanjem u parafinskom rezu ili imunocitokemijskim bojanjem citološkog preparata.
Pored diskarioze i atipičnih stanica i drugi stanični elementi koji se nalaze u citološkom obrisku mogu reagirati pozitivno na p-16 protutijela. Ovdje se ubrajaju metaplastične stanice pločastog epitela, ali i neke endocervikalne stanice, prije svega stanice tubarne metaplazije. Stoga je veoma važno paziti na vrste stanice koje su p-16 pozitivne, ukoliko se koristi samo ovaj biomarker.
Neovisno o staničnoj morfologiji, može se koristiti CINtec PLUS test. Dijagnostička kvaliteta nove kombinacije koja obuhvaća biomarkere progresije i proliferacije p-16 i Ki-67 istražen je u nekoliko upravo dovršenih istraživanja. Ukoliko se radi o normalnoj stanici, ove dvije reakcije – progresija i proliferacija se međusobno isključuju, pa stanica može biti pozitivna ili na p-16 ili na Ki-67.
U slučaju onkogene transformacije stanica cerviksa uslijed perzistirajuće HPV-HR infekcije dolazi do poremećaja u regulaciji ciklusa stanične kontrole čija je posljedica ubrzana proliferacija koja se prepoznaje po prekomjernoj ekspresiji Ki-67, kao i prekomjernoj ekspresiji p-16 koji gubi regulirajuću kontrolu staničnog ciklusa.
Rezultati kliničkih istraživanja
Oba opisana biomarkera uspješno su istraživana u nedavno dovršenoj EEMAPS studiji (European Equivocal or Mildly Abnormal Pap Cytology Study). Istraživanje se temeljilo na usporedbi osjetljivosti i specifičnosti HPV testa i kombinacije biomarkera p-16 i Ki-67 u ostatnom materijalu citoloških preparata koji su ranije korišteni za istraživanje osjetljivosti i specifičnosti p-16 biomarkera u dijagnozi epitelne displazije tipa CIN2+ kod citoloških nalaza ASC-US i LSIL.
Opisano istraživanje je provedeno kao multinacionalno, multicentrično, retrospektivno istraživanje citoloških preparata s dijagnozom ASCUS ili LSIL. Zlatni standard u potvrdi rezultata bio je histološki nalaz, učinjen od strane skupine europskih patologa.
Ukupno je bilo na raspolaganju 776 preparata. CINtec PLUS pozitivnim testom označen je nalaz najmanje jedne ili više dvostruko obojane stanice u jednom preparatu, neovisno o morfološkim karakteristikama stanice. Rezultati su potom uspoređeni s rezultatima HPV testa (Hybrid Capture 2, Qiagen).
EEMPAS: p-16/Ki-67 (CINtec PLUS) i HPV-HR test
PAPA test: ASCUS / Histološki nalaz: CIN 2+
CINtec PLUS |
HPV-HR test |
||
| osjetljivost | specifičnost | osjetljivost | specifičnost |
| 92.2% | 80.6% | 90.9% | 36.3% |
PAPA test: LSIL / Histološki nalaz: CIN 2+
CINtec PLU |
HPV-HR test |
||
| osjetljivost | specifičnost | osjetljivost | specifičnost |
| 94.2% | 68.0% | 96.4% | 19.1% |
Iz navedenih podataka uočava se da je uz pomoć biomarkera p-16 i Ki-67 moguća bolja trijaža pacijentica sa suspektnim citološkim nalazima, ali i da se može smanjiti broj nepotrebnih kolposkopija bez kojih bi se inače lezije težeg stupnja mogle previdjeti.
Autori EEMAPS studije zaključuju da će novi CINtec-PLUS test omogućiti bolju identifikaciju pacijentica s težim stupnjem epitelne displazije u skupini citoloških nalaza ASCUS i LSIL. U odnosu na HPV-HR test, specifičnost novog testa daleko je bolja, pri čemu je osjetljivost oba testa podjednaka. Klinički bi ovaj test omogućio učinkovitiji postupak, ali i uštedu u opsegu praćenja ovih nalaza.
Preporuka
Na temelju novih podataka i jasne korelacije rezultata testova s prisutnošću, odnosno odsutnošću epitelnih displazija umjerenog i težeg stupnja (CIN2+) kod pacijentica s nalazima ASC-US ili LSIL u PAPA testu, novi test CINtec-PLUS bi trebao postati test prvog izbora u trijaži. Test predstavlja veliki iskorak u planiranju daljnjeg liječenja, pri čemu osigurava jednako visoku osjetljivost kao HPV-HR test, uz manji broj lažno pozitivnih nalaza, što će smanjiti strah od potencijalne bolesti koja u stvarnosti niti ne prijeti.
Prof. Dr. D. Schmidt, Institut für Pathologie Referenzzentrum für Gynäkopathologie A2, Mannheim :: schmidt@gyn-patho.de :: Frauenarzt 2011; 52 (8) 792-794
dr. Vesna Harni