Datum zadnje izmjene: 21. 01. 2020.

Hormonalna terapija za žene s stadijem IA karcinoma endometrija svih gradusa

 


Karcinom tijela maternice zahvaća 24,3 na 100,000 žena. Srednja dob kod postavljanja dijagnoze je 62 godine i oko 15% slučajeva se dijagnosticira prije menopauze.

Kirurški se određuje stadij kod karcinoma maternice; procjenjuje se invazija miometrija, okolnih organa, limfnog sustava i udaljenih organa. Karcinom se graduira na temelju histološkog pregleda. Prognoza ovisi o stadiju i gradusu bolesti. Petogodišnje preživljenje je oko 85% zbog toga što se većina karcinoma dijagnosticira u ranoj fazi kada je visoka stopa izlječenja.

Primarni način liječenja karcinoma maternice je kirurški – histerektomija sa bilateralnom salpingektomijom. Žene kojima je dijagnosticiran karcinom u reproduktivnoj dobi a žele zadržati mogućnost začeća mogu biti liječene lijekovima ako je karcinom lokaliziran i dobro diferenciran. Potpuna regresija se može postići s visokim dozama oralnog progesterona ili lokalnim intrauterinim progesteronom u 74% kod kompleksne endometralne hiperplazije i kod 72% kod stadija I karcinoma endometrija. U 20% slučajeva dolazi do recidiva nakon inicijalne kompletne regresije.

Uspješne trudnoće su opisane u mnogim izvještajima i prikazima slučajeva nakon terapije lijekovima za dobrodiferencirani karcinom lokaliziran u endometriju. Ova studija procjenjuje onkološki i reproduktivni ishod nakon terapije lijekovima stadija IA, gradusa 1 karcinoma endometrija sa površinskom invazijom miometrija kao i kod stadija IA, gradus 2-3 karcinoma endometrija sa ili bez površinske invazije miometrija.

 

 

 

Sažetak studije


Radi se o retrospektivnoj kohortnoj studiji žena reproduktivne dobi sa stadijem IA karcinoma (ograničen na tijelo maternice sa <50% invazije miometrija) koje su odabrale terapiju lijekovima da bi zadržale plodnost. Dijagnoza karcinoma je uspostavljena biopsijom (kiretaža ili histeroskopija) i korištena je MRI da se ustanovi invazija miometrija.

48 pacijentica je zadovoljilo sve kriterije. Polovica od njih je imalo BMI preko 25 kg/m2, jedna trećina je imala policistične jajnike (PCO), 43% je imalo neredovite menstruacije i jedna trećina je imala anovulacije. Različiti lijekovi (megestrol acetat, medroksiprogesteron acetat) su korišteni u širokim rasponima doza. Preko 70% pacijentica je imalo potpuni odgovor na terapiju nakon medijana od 10 mjeseci upotrebe lijekova. Stope se nisu razlikovale u različitim podskupinama:

 

 

 

  • stadij IA, gradus 2-3 bez invazije miometrija (76,5%)
  • stadij IA gradus 1 s invazijom miometrija (73,9%) i
  • stadij IA gradus 2-3 s invazijom miometrija (87,5%)


Visok BMI (>25 kg/m2) je bio povezan s neuspjehom liječenja.

43,2% pacijentica koje su imale inicijalnu kompletnu regresiju je tijekom praćenja imalo povratak bolesti. Recidiv je bio veći (iako razlika nije bila statistički značajna, moguće zbog malog broja žena) kod onih s invazijom miometrija: 23,1% u stadiju IA, gradus 2-3 bez invazije miometrija naprema 47,1% kod stadija IA gradusa 1 sa invazijom miometrija i 71,4% kod stadija IA, gradusa 2-3 s miometrijskom invazijom. 22 žene od 37 s kompletnim oporavkom su pokušale zanijeti. 12 od njih je imalo 14 trudnoća, neke u postupku potpomognute oplodnje.

Istraživači su zaključili da konzervativni tretman može doći u obzir kod pacijentica sa stadijem IA gradusa 1 karcinoma endometrija čak i sa površinskom invazijom miometrija kao i kod onih s stadijem IA gradusa 2-3 bez invazije miometrija. Liječenje lijekovima žena s stadijem IA gradus 2-3 i površinskom invazijom miometrija je bilo povezano s visokom stopom povratka bolesti i, zbog toga, nije preporučen tretman lijekovima.

Endometrij je dinamičan organ koji prolazi kroz cikličke promjene zbog steroida koji se luče u jajnicima. Ako ne dođe do implantacije, opada aktivnost žutog tijela u vidu hormonske potpore u endometriju te se on odljušti. Počinje novi ciklus, folikuli počinju dozrijevati te luče veće količine estradiola. Estradiol potiče proliferativne promjene i endometrij zadebljava sve do ovulacije. Nakon ovulacije, steroidogeneza jajnika se mijenja te progesteron zamjenjuje estradiol kao glavni produkt. Progesteron inducira sekrecijske promjene i na taj način priprema endometrij za implantaciju. Progesteron također kontrolira proliferativne promjene i sprečava razvoj hiperplazije.

Različiti tipovi hiperplazija se mogu razviti ako se produlji izloženost endometrija estrogenima a da nisu balansirani progesteronom. Jednostavna hiperplazija najrjeđe prelazi u karcinom (1%) dok kompleksna hiperplazija s atipičnim stanicama prelazi u karcinom u 25% slučajeva.

Disfunkcijska krvarenja iz maternice najčešće signaliziraju neku abnormalnost koja je nastala zbog nekontrolirane proliferacije; histološki uzorak će utvrditi dijagnozu. Hiperplazija se može uspješno liječiti dugotrajnim davanjem visokih doza progesterona. Karcinom endometrija je rjedak kod premenopauzalnih žena. Postoje određena stanja kod kojih su rizici povećani: visok BMI, komorbiditet (dijabetes, hipertenzija, metabolički sindrom), anovulacija, nepravilni ciklusi i PCO. Ova stanja su često povezana i s neplodnošću. Karcinom endometrija se najčešće kirurški liječi, no s obzirom da kirurško liječenje uključuje odstranjenje maternice i jajnika pacijentice ostaju neplodne.

Prijašnje studije pokazuju da se dobrodiferencirani karcinom u ranom stadiju može uspješno liječiti oralnim progesteronima. U ovom slučaju pacijentica može zanijeti nakon završetka liječenja progesteronima i onda otići na histerektomiju. Nemaju svi slučajevi dobar ishod.

Ova studija sugerira da karcinom endometrija stadija IA (lokaliziran u maternici) dobrodiferenciran, čak i sa površinskom invazijom miometrija, i karcinom endometrija stadija IA slabije histološki diferenciran (gradus 2 i 3), kada miometrij nije uključen, se mogu liječiti lijekovima. Karcinom koji je loše diferenciran i karcinom koji je invadirao miometrij se ne bi trebali liječiti progesteronima jer je stopa recidiva velika.

Pacijentica mora biti uključena u donošenje odluka; ona treba razumjeti kakvi su rizici ako odgađa konačnu terapiju i treba biti savjetovana o alternativnim postupcima medicinski potpomognute opodnje (npr. surogat majka ili donacija jajne stanice).

Potrebna su daljnja istraživanja bazirana na novim slučajevima da se potvrde ovi rezultati prije nego što se naprave opće smjernice. Isto tako bi buduće studije trebale usporediti različite načine liječenja različitim lijekovima i donijeti smjernice za odgovarajuće praćenje nakon potpunog izliječenja od bolesti.

 

 

 

Reference:

1.Baker J, Obermair A, Gebski V, Janda M. Efficacy of oral or intrauterine device-delivered progestin in patients with complex endometrial hyperplasia with atypia or early endometrial adenocarcinoma: a meta-analysis and systematic review of the literature. Gynecol Oncol. 2012;125:263-270.
2.Kovács P, Mátyás S, Ungár L. Preservation of fertility in reproductive-age women with the diagnosis of cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2008;29:425-434.
3.Randall TC, Kurman RJ. Progestin treatment of atypical hyperplasia and well-differentiated carcinoma of the endometrium in women under age 40. Obstet Gynecol. 1997;90:434-440.
4.Vinker S, Shani A, Open M, Fenig E, Dgani R. Conservative treatment of adenocarcinoma of the endometrium in young patients. Is it appropriate? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;83:63-65.




:: Dubravka Dedeić, dr.med :: spec. ginekologije i porodništva :: Poliklinika Harni
  Novosti - Sve