Kombinirani probir sindroma Down i u Hrvatskoj
Uvođenjem mogućnosti određivanja biokemijskih biljega PAPP-A i free ßhCG između 10. - 14. tjedna trudnoće u Endokrinološkoj poliklinici KB "Sestre milosrdnice", Vinogradska Zagreb, obavljanje kombiniranog probira sindroma Down moguće je od sada i u Hrvatskoj.
Najveći broj urođenih poremećaja nastaje neovisno o starosti roditelja. Tek kada su u pitanju kromosomske abnormalnosti (trisomija 21 - Downov sindrom) s majčinom starošću raste rizik pojave oboljenja. Ukupni rizik za spontano javljanje trisomije 21 procjenjuje na 1:650 do 1:700 poroda. Pri tome ova učestalost veoma varira i ovisno o godinama majke oscilira između 1:40 i 1:2000. Tako trudnica u dobi od 31 godinu nosi rizik nastanka Downovog sindroma koji se procjenjuje na 1:800, dok ovaj rizik u dobi od 35 godina iznosi 1:400. Upravo iz ovog razloga se amniocenteza i kromosomska analiza u mnogim zemljama savjetuju trudnicama već nakon 35 godine života. Vrlo rijetko, s porastom starosti oca (nakon 42. godine života) uočavaju se točkaste mutacije (promjene jediničnih gena
Najznačajniji neinvazivni test koji se koristi u okviru prenatalne dijagnostike, inauguriran od strane "The Fetal Medicine Foundation" (prof. Kypros Nicolaides), London, je kombinirani probir ("combined test"). Ovaj test se temelji na kombinaciji ultrazvučnog probira - određivanja "ultrazvučnih biljega", a prije svega debljine nuhalnog nabora i određivanja krvnih parametara - PAPP-A i free ßhCG, temeljem čega se određuje stupanj rizika za nastanak sindroma Down u aktualnoj trudnoći.
Nuhalni nabor označuje ultrazvučni nalaz nakupine tekućine (limfe) između kože i potkožne fascije u predjelu vrata ili vrata i leđa embrija, koji se otkriva ultrazvučnim pregledom između 11. - 14. tjedna trudnoće, odnosno kada je udaljenost tjeme trtica (CRL) između 45 - 84 mm. Uobičajeno se tolerira debljina nabora manja od 99. centile za CRL.
Mnogobrojne studije pokazuju povezanost nalaza ovog ultrazvučnog biljega (nuhalni nabor > 3 mm) s točno određenim kromosomskim aberacijama, a prije svega s aneuploidijom i Downovim sindromom. Povezanost ovog nalaza s Downovim sindromom je u toj mjeri značajna da većina autora koji proučavaju ovaj fenomen svrstavaju ultrazvučni nalaz vratnog nabora u screening postupke za Downov sindrom.
Pored toga, u krvi trudnice u tom se periodu mogu izmjeriti karakteristične promjene koncentracija biokemijskih biljega: trudničkog plazmatskog proteina-A (engl. "Pregnancy Associated Plasma Protein-A", PAPP-A) i slobodne ß-podjedinice humanog korionskog gonadotropina (engl. "free ß-hCG"). Oba su biokemijska biljega normalni proizvodi posteljice, a također je poznato kolike su njihove prosječne koncentracije u normalnoj trudnoći tijekom prvog tromjesečja.
Međutim, u većini trudnoća sa sindromom Down koncentracija slobodnog ß-hCG u majčinom serumu je povećana, a koncentracija PAPP-A snižena u odnosu na neugrožene trudnoće. Nadalje, u većem broju trudnoća ugroženih sindromom Edwards koncentracije mjerenih biokemijskih biljega u majčinoj krvi značajno su niže nego u normalnim trudnoćama.
Prema rezultatu kombiniranog probira trudnice se svrstavaju u skupinu s niskim (rizik < 1:1000), srednjim ( rizik između 1:100 - 1:1000) i visokim rizikom (rizik >1:100). Podjela rizika znači slijedeće: iz skupine s visokim rizikom rodit će se 82% sve djece s trisomijom 21 (T21), iz skupine sa srednjim rizikom rodit će 16% sve djece s T21 i iz skupine s niskim rizikom rodit će se 2% od sve djece s T21.
Otuda se svim trudnicama koje spadaju u skupinu s visokim rizikom savjetuje kariotipizacija - biopsija korionskih resica (CVS) ili punkcija plodne vode i određivanje fetalnog kariotipa, odnosno broja i izgleda kromosoma bebe. Kariotipizacija se savjetuje i svim trudnicama iz druge dvije skupine kod kojih kombinirani test pokaže rizik > 1:300 ili je neki od drugih ultrazvučnih biljega (nosna kost, ductus venosus, trikuspidalna regurgitacija) pozitivan.
Naravno, ovakve karakteristične promjene biokemijskih biljega, kao i povećanje nuhalnog nabora, ne mogu se uzeti kao dokaz prisutnosti bolesnog ploda. Riječ je o probiru, u kojem je pomoću ultrazvučnih i biokemijskih biljega, u kombinaciji s dobnim (starosnim) rizikom, moguće izračunati statističku vjerojatnost da li određena trudnica pripada tzv. populaciji povećanog rizika za pojavljivanje sindroma Down ili Edwards.
Ovakovim je testom probira moguće otkriti do 95% trudnoća sa sindromom Down, uz 3-5% tzv. lažno-pozitivnih nalaza te oko 85% trudnoća sa sindromom Edwards, uz 1-2% lažno-pozitivnih nalaza. Valja napomenuti da je optimalno vrijeme za kombinirani probir od 11.-13. tjedna gestacije, zbog najbolje osjetljivosti i specifičnosti biljega koji se prate u testu.
Kombinirani probir će se od 2007. godine obvezatno provoditi u svim zemljama Europske Unije. Za provođenje testa je nužan informirani pristanak trudnice.
Dr. Dubravka Tišlarić-Medenjak, Endokrinološka poliklinika KB "Sestre milosrdnice" Zagreb
Dr. Vesna Harni, Poliklinika Harni Zagreb