Liječenje menopauze: Idemo li u “Loca” pravcu?
Najbolja medicinska istraživanja (evidencija) za preporuke o hormonskom liječenje
Uvod
Rezultati istraživanja "Women's Health Initiative" (WHI) promijenila su indikacije i definiciju hormonskog nadomjesnog liječenja, što je dovelo do snažne suzdržanosti u liječenju menopauzalnih simptoma hormonskim putem. Osvrt na ograničenja WHI studije i rezultati novijih studija ukazuju da je hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) sigurnije u liječenju menopauzalnih simptoma nego što se to ranije mislilo, a najnovije preporuke britanskog menopauzalnog udruženja "British Menopause Society" i "Women's Health Concern" još jednom naglašuju važnost hormonskog nadomjesnog liječenja u smislu preventivne zdravstvene intervencije.
U međuvremenu je FDA, američka organizacija za akreditaciju lijekova i hrane, odobrila primjenu novog oblika paroksetina za liječenje valunga. Postavlja se pitanje koju ulogu bi trebala igrati nehormonska terapija u liječenju menopauzalnih simptoma?
Obzirom na veliku popularnost HNL u prošlosti, ali i pad s trona nakon objavljivanja WHI studije, izgleda da je svatko stvorio osobno mišljenje o hormonskom nadomjesnom liječenju. Ova se mišljenja temeljno razlikuju - kako u liječničkoj zajednici, tako i kod pacijentica, ali je očigledna tendencija prekomjernog reagiranja na WHI i slična istraživanja.
Iako i danas WHI studija u mnogim pitanjima primjene HNL predstavlja temelj randomiziranim istraživanjima, WHI studija je bila fokusirana na skupina žena koje su prosjeku imale 63 ili više godina. Ova studija se nije odnosila na kratkotrajnu primjenu hormonske terapije za liječenje vazomotornih simptoma u ranoj menopauzi, a istraživanja koje su uslijedila nalaze manju izraženost rizika i nuspojava hormonskog liječenja kod mlađih žena.
Doista, hormonsko nadomjesno liječenje smanjuje rizik koronarne srčane bolesti kod žena mlađih od 60 godine, pri čemu dodatni rizik za rak dojke nije značajno povećan. Premda su ovo ohrabrujuće novosti za primjenu HNL kod mlađih žena, temeljne indikacije za hormonsku terapiju općenito se nisu promijenile, već to ostaju menopauzalni simptomi – ne prevencija, pri čemu je zvanična preporuka primjenjivati najnižu dozu estrogena tijekom najkraćeg vremenskog perioda.
Nove preporuke za hormonsko nadomjesno liječenje
Najnovije preporuke za hormonsko nadomjesno liječenje koje objavljuju "British Menopause Society" i "Women's Health Concern", međutim, u prvi plan indikacija ponovno uvrštavaju prevenciju bolesti kao što je to bilo učinjeno i 1999. godine. Preporuke korektno opisuju HNL kao najučinkovitiju terapiju vazomotornih simptoma, pri čemu se navode i nova opservacijska istraživanja koja su pokazala i poboljšanje raspoloženja.
Britanske smjernice idu dalje od ove solidne baze podataka, obuhvaćajući preventivni potencijal hormonskog liječenja. One tvrde da je HNL terapija prvog izbora za osteoporozu kod žena mlađih od 60 godine, unatoč činjenici da mineralna koštana gustoća rapidno opada po prekidu hormonske terapije. Ovaj fenomen se ne javlja kod primjene alendronata.
Smjernice također opisuju pozitivni učinak hormonske terapije na kogniciju, spoznajnu funkciju, kako to pokazuju podaci iz opservacijskih istraživanja. Autori također navode da WHI studija nije pokazala bilo kakvu kognitivnu dobit pri uzimanju hormonskog nadomjesnog liječenja i da hormonsku terapiju ne bi trebalo izolirano koristiti za poboljšanje kognitivne funkcije. Osobito se naglašuju noviji rezultati randomiziranih istraživanja kod mlađih žena, koje su potencijalne kandidatkinje za preventivnu intervenciju, a koji također ne pokazuju kognitivnu dobit primjenom HNL tijekom 7 godina.
Jasno je da smo postali sasvim suzdržani u odnosu na promjenu hormonskog nadomjesnog liječenja. Ali, milijuni žena ne moraju patiti od menopauzalnih simptoma. Pri tome, primjena hormonskog nadomjesnog liječenja u prevenciji bolesti zahtijeva najveći oprez u odnosu na sve druge lijekove.
S obzirom na povijest primjene HNL, bilo koje promjene u indikacijskom području trebaju počivati isključivo na medicinski-evidentiranim ("evidence-based") dokazima.
Nehormonski lijekovi u liječenju menopauzalnih vazomotornih simptoma
I dok se liječnicima savjetuje oprez u preširokom prihvaćanju hormonskog nadomjesnog liječenja, nedavna FDA akreditacija novoj formuli paroksetina (BrisdelleTM) zrcali trenutačnu paranoju u vezi štetnosti hormonske terapije. Ovo je prvo dopuštenje za primjenu jednog nehormonskog lijeka za ublažavanje vazomotornih simptoma u menopauzi. Klinički podaci podržavaju uporabu paroksetina u liječenju ovih simptoma.
Placebo-kontrolirano istraživanje kod 165 žena s kontrolnim otpuštanjem paroksetina rezultiralo je smanjenjem učestalosti valunga od preko 60%. Rezultati su bili slično bez obzira je li primjenjivana doza od 10 ili 20 mg paroksetina, ali je kod nekih pacijentica primijećena intolerancija većih doza lijeka.
Nova, niskodozirana formula mesilatne soli paroksetina (LDMP), odgovor je na pitanje tolerancije lijeka i omogućuje primjenu samo 7.5 mg paroksetina dnevno, što je znatno manje od doze paroksetina koja se tipično primjenjuje u liječenju depresije.
Randomiziranim istraživanjem, koje je obuhvaćalo 568 žena koje su uzimale LDMP na temelju neugodnog iskustva u prosjeku 9 ili manje valunga tjedno, uspoređivan je učinak LDMP u odnosu na placebo. Nakon 24 tjedna terapije, 47.5% žena s LDMP više nisu imale valunge, kao i 36.3% žena koje su uzimale placebo. Neželjene nuspojave javljale su se u sličnom omjeru u obje skupine ispitanica.
Ne treba zaboraviti da su istraživanja također pokazala učinkovitost venlafaksina i gabapentina u liječenju valunga, ali FDA nije odobrila primjenu navedenih lijekova u ovu svrhu. Važno je imati nehormonsku opciju za liječenje valunga u skupini žena s povišenim rizikom za nastanak komplikacija uz hormonsko liječenje, uključujući i one pacijentice koje u anamnezi imaju karcinom ili povišeni rizik za vensku trombozu.
Primjena nehormonskog liječenja valunga treba se temeljiti na rizičnim čimbenicima, a ne na učinkovitosti. U ovom trenutku ne postoje istraživanja koja su uspoređivala hormonsko i nehormonsko liječenje, ali s godinama smo razumjeli da hormonska terapija ostaje veoma učinkovita u liječenju vazomotornih simptoma tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Ordiniranjem nehormonske terapije širokoj populaciji žena, ne samo da ćemo ih izložiti novim neželjenim učincima, nego je moguće da je ovo i manje učinkovita terapija u odnosu na hormonsko nadomjesno liječenje.
Ukoliko su proizvođaći LDMP sigurno u svoj proizvod, nema razloga da se kod žena u ranoj menopauzi ne provede istraživanje i usporedi učinak LDMP i hormonskog nadomjesnog liječenja s placebo lijekom. Sve do tada, hormonska terapija ostaje linija prvog izbora u liječenju vazomotornih simptoma kod većine menopauzalnih žena.
Slično je opjevao i Ricky Martin 1999. godine, "Livin' La Vida Loca" / "Živjeti ludi život":
| She's into new sensations New kicks in the candle light She's got a new addiction For every day and night. |
Ona je pod novim dojmovima Nove stimulacije uz svjetlost svijeće Ona ima novu ovisnost svakodnevno i svake noći. |
Ponekada je liječenje "La Vida Loca" / "ludog života", kao što su to navale vrućine, posao koji treba pokušati i koji je ispravno odraditi.
Klinički značaj
- Objavljivanje rezultata WHI studije rezultiralo je temeljnim padom uporabe hormonskog nadomjesnog liječenja tijekom menopauze.
- Novija istraživanja ukazuju da je hormonska terapija relativno sigurna u liječenju simptoma tijekom rane menopauze.
- Nove smjernice koje objavljuju "British Menopause Society" i "Women's Health Concern" odraz su točnih podataka ali se previše fokusiraju na prevenciji drugih bolesti uporabom hormonskog nadomjesnog liječenja.
- Paroksetin u niskim dozama smanjuje učestalost valunga, kao uostalom i uporaba drugih antidepresiva i gabapentina, ali hormonsko nadomjesno liječenje treba ostati prvim izborom u liječenju vazomotornih simptoma kod većine menopauzalnih žena.
Menopause Int. 2013;19:59-68.
dr.sc. Vesna Harni, spec. ginekologije i opstetricije