Liječenje neplodnosti i karcinom, novi podaci
Sveukupno 10 – 15% parova reprodukcijske dobi ima neke poteškoće u ostvarivanju trudnoće. U tipičnom slučaju, nakon godinu dana pokušaja ostvarivanja trudnoće, učine se pregledi i preporuče određeni postupci kako bi se ostvario željeni cilj.
Prvi uspješni pokušaj umjetne oplodnje ″in vitro fertilization″ (IVF) ostvaran je 1978. godine. Danas se godišnje učini se oko 1 milijun IVF ciklusa u svijetu, a zahvaljujući uspješnom liječenju neplodnosti rodi se do 5 milijuna djece. U razvijenom svijetu, oko 5% djece začeto je ″in vitro″. Kako žene odlažu rađanje za kasniju životnu dob, broj parova koji trebaju metode potpomognute reprodukcije vjerojatno će rasti i tijekom budućih godina.
Još od prvog uspješnog postupka, sigurnost IVF liječenja se neprestano ispituje i zapitkuje. Postoje umjereni rizici samog postupka, kao što su ovarijska hiperstimulacija i povreda ili infekcija tijekom punkcije ovarija. Potrebno je međutim, razmotriti i dugoročni učinak postupka na oboje, ženu koja ide u postupak i dijete rođeno nakon uspješnog postupka.
Od trenutka uvođenja IVF u liječenje neplodnosti, istraživana je moguća povezanost između rizika ovarijskog karcinoma u kasnijem životu žene i ovarijske stimulacije tijekom pripreme za IVF. Rana istraživanja su ukazivala na povećani rizik za ovarijski karcinom kod žena liječenih od neplodnosti. Inicijalno istraživanje temeljeno je na malom broju slučajeva ovarjiskog karcinoma i imalo je različite metodoloških propuste. Većina kasnijih istraživanja nije pokazala povezanost između ovarijskog karcinoma i uporabe lijekova za liječenje neplodnosti.
Međutim, IVF ekspozicija je u porastu od kasnih 1980.ih godina, a pacijentice koje su u to vrijeme primale hormonske lijekove upravo ulaze ili će ući u menopauzu tijekom nekoliko narednih godina. Kako je vrh pojavnosti ovarijskog karcinoma u vrijeme menopauzalnog prijelaza ili nakon toga, nužni su kontinuirano praćenja i procjena.
Rezultati istraživanja
Podaci za aktualnu analizu prikupljeni su iz baze podataka aktualnih slučajeva/ kontrolnih ispitanica u Mayo Klinici. ″Slučajevi″ (n = 1,028) su bile žene s histološki potvrđenim invazivnim ili borderline ovarijskim karcinomom. CKontrolne ispitanice″ (n = 872) su bile žene kod kojih je u istoj klinici učinjen redovni godišnji pregled i koje nisu imale dijagnozu ovarijskog karcinoma. Podaci su grupirani temeljem demografskih i reprodukcijskih karakteristika, pojavnosti karcinoma u obiteljskoj anamnezi, toksičnih navika i izloženosti postupcima potpomognute oplodnje. Kontrolirani su starost, rasa, trudnoće, porođaji, uporaba oralnih kontraceptiva i obiteljska anamneza.
Žene s ovarijskim tumorima imale su niži stupanj edukacije, češće su bile pušačice, manje su koristile kontracepcijske pilule i manje su rađale. U obitelji ovih ispitanica češće je bio prisutan ovarijski karcinom. Kod otprilike jedne petine pacijentica s ovarijskim karcinomom i jedne petine kontrolne skupine pacijentica registrirana je neplodnost.
Nije nađena povezanost između neplodnosti i ovarijskog karcinoma (OR 0.99; 95% interval povjerenja CI: 0.78-1.26). Uporaba lijekova za liječenje neplodnosti nije bila povezana s rizikom za ovarijski karcinom (OR, 0.64; 95% CI: 0.37-1.11). Nije nađena značajna povezanost niti kada su izdvojene samo nerotkinje i trudnice. Povećani rizik za ovarijski karcinom nije bio povezan niti s duljinom liječenja neplodnosti.
Klinički značaj
Rizik obolijevanja od ovarijskog karcinoma tijekom života jedne žene iznosi 1 naprema 70. U tipičnom slučaju dijagnoza se postavi u poodmaklom stadiju, kada je liječenje manje učinkovito. Otuda je uz dijagnozu obično vezana i loša prognoza.
Različiti poznati rizični čimbenici (rana menarha, kasna menopauza, nuliparitet i izostanak uzimanja kontracepcijskih pilula) povezani su s porastom rizika za ovarijski karcinom. U rizične čimbenike se također ubrajaju endometrioza, obiteljsko opterećenje karcinomom i neplodnost.
I neke od teorija koje objašnjavaju porijeklo ovarijskog karcinoma mogu biti povezane s liječenjem neplodnosti. Povećani broj ovulacija izazvan tijekom liječenja neplodnosti (trauma pokrovnog epitela jajnika, koju prati upalni proces pri reparaciji oštećenja) mogao bi biti povezan s uporabom lijekova koji stimuliraju ovulaciju i većim rizikom nastanka ovarijskog karcinoma. Gonadotropinska teorija, značajnu ulogu u karcinogenezi, pripisuje povišenim razinama gonadotropina koje se postižu tijekom liječenja neplodnosti. Pored toga, endometrioza se često dijagnosticira kod neplodnih žena.
Na temelju opisanih poveznica je kod neplodnih žena, neovisno o uporabi lijekova za liječenje neplodnosti, za očekivati povećanu pojavnost ovarijskog karcinoma. Pitanje je izazivaju li lijekovi koji se koriste za liječenje neplodnosti daljnji porast ovog rizika ili ne?
Aktualna kohortna studija s dvije (″case/control″) skupine pacijentica pokušala je dati odgovor na postavljena pitanja. U idealnom slučaju, u identifikaciji stvarnog rizika uporabe lijekova za neplodnost, trebalo bi kontrolirati sve poznate rizične čimbenike. Većina dosadašnjih istraživanja koja su izvijestila o povećanom riziku za ovarijski karcinom kod neplodnih žena, radila su usporedbe s općom populacijom plodnih žena. Međutim, usporedba između neplodnih žena izloženih lijekovima za liječenje neplodnosti i neplodnih žena koje nisu koristile lijekove, ne pokazuje povećani rizik kod žena koje su primale lijekove u okviru liječenja neplodnosti.
Istraživanje dugoročne sigurnosti elektivnih medicinskih intervencija spada u važne procese, jer je broj IVF postupaka u porastu iz godine u godinu. Podaci o riziku nastanka karcinoma se iznova provjeravaju, ali je još uvijek važno pacijenticama ukazati na mogućnost blago povišenog rizika za ovarijski karcinom.
Aktualno istraživanje nalazi povećani rizik za nastanak tumora granične malignosti (″borderline″ ovarijski karcinomi) kod žena iz IVF postupaka. Ostaje potreba daljnjih istraživanja koja će obuhvatiti veći broj pacijentica i veći broj slučajeva karcinoma, kao i dulje vrijeme praćenja ovih žena.
Asante A, Leonard PH, Weaver Al, et al. Fertility drug use and the risk of ovarian tumors in infertile women: a case-control study. Fertil Steril. 2013;99:2031-2036.
Reference
1. Ferraretti AP, Goossens V, de Mouzon J, et al; Consortium for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 2008: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 2012;27:2571-2584.
2. Brinton LA, Lamb EJ, Moghissi KS, et al. Ovarian cancer risk after the use of ovulation-stimulating drugs. Obstet Gynecol. 2004;103:1194-1203.
3. van Leeuwen FE, Klip H, Mooij TM, et al. Risk of borderline and invasive ovarian tumours after ovarian stimulation for in vitro fertilization in a large Dutch cohort. Hum Reprod. 2011;26:3456-3465
:: dr. sc. Vesna Harni, dr.med :: spec. ginekologije i opstetricije ::